俄罗斯 “全民免费医疗”真相

高美 林晨

你不知道的俄罗斯“免费医疗”

不久前，俄罗斯卫生部长表示：“俄罗斯宪法将保证每位公民都可以在公立医院享受免费医疗服务。”“全民免费医疗”，是俄罗斯联邦宪法中明文规定的公民权利。

俄罗斯1993年通过的联邦宪法第41条规定：所有人都有保持健康和享有医疗帮助的权利。国家和市政医疗机关，必须依靠相应的预算、保险金和其他收入，为居民提供无偿的医疗帮助。

前苏联时期，免费医疗服务主要是国家预算拨款为公民提供免费医疗服务;前苏联解体后，俄罗斯沿袭了免费医疗的传统。不过，鉴于经济实力有限，资金的主要来源改为医疗保险基金。

医疗保险令有工作的俄罗斯人无看病之忧，而对于没有工作的人，比如老人、儿童、残疾人、失业群体等，则由国家预算拨款单独承担。免费医疗的范围极广，根据1998年通过的《国家保障免费提供医疗计划》，急救、门诊看病、住院救治等，都是免费的。当然，牙医、美容等，是不包括在免费项目中的。

据俄罗斯媒体报道，普京2013年7月30日曾指出，只有35.4%的俄罗斯人对本国的医疗体系表示满意。不满意的原因很多，例如公立医院太少、医护人员短缺、看病要等很久时间、医疗水平有待提高等等。此外，重要的一点则是，看病虽然免费，买药却必须自己掏钱。

“虽然医生提供服务是免费的，不过买药大多数时候还是要自己花钱。”在华工作的俄罗斯公民康斯坦丁·谢平介绍说，“门诊、医院也有药，可是国家给医院提供的免费药很少，大多数都是要自己去药店买。”此外，俄罗斯免费医疗只涉及基本的、简单的医疗服务，很多复杂的医疗服务都需要付费。

在俄罗斯，大病、重病患者就医仍然相当困难，国家不能全额负担这类人群的医疗费用。如果病人需要做大型手术或者进行昂贵的长期治疗，大部分时候需要额外付费。

据谢平介绍，莫斯科公立医院病人多、医生少。如果赶上什么大病，比如要做手术等，有时候要等上几个月，甚至等上两三年。排队情况太严重了。所以，如果病重的话，就没有了选择，只能去私立医院。

俄罗斯公立医院的医生由国家负责发放工资，以2010年为例，莫斯科月平均工资1530美元，而莫斯科公立医院的医生月平均工资约为1320美元。公立医院的医生工资比较低，所以高水平的医生就流动到私立医院。

西方“全民免费医疗”被迫改革

实际上，俄罗斯并不是第一个宣布实施免费医疗的国家。自从十九世纪德国颁布《劳工疾病保险法》后，英国于上世纪40年代正式开启“全民免费医疗”时代。南非、印度、朝鲜等国也都先后宣布“免费医疗”，但真正“免费”的好事却困难重重：美国总统旨在为没有医疗保险的美国人提供补贴的计划，没想到竟导致政府“关门”;韩国总统朴槿惠竞选时有关4大重病免费的承诺迟迟不能兑现。

小病可以等，但大病怎么办？2013年2月，英国对十几家病患死亡率居高不下的医院进行调查后发现，一些医院卫生水平低下，病人家属有时被迫自行拆除绷带。调查报告还曝光称，有的医院的病人整整一个月没法洗澡，无法自己进食的病人因得不到帮助而挨饿，有的则因为太口渴只能喝花瓶里的水。英国《每日电讯报》也称，特别是对于心脏病、癌症或者中风之类的大病患者来说，英国成為他们最不愿意在此接受治疗的发达国家。

即便如此，英国的医疗体系也已经“入不敷出”。目前，英国在医疗上的支出占GDP的8%左右，其中政府财政拨款占国民保健费用的至少80%。由于不堪重负，英国2014年4月宣布进行医疗改革。

实际上，许多宣布实施免费医疗的国家内部都存在类似的争议。首先，开支庞大、效率低下。加拿大近年来医疗保健年支出都在1500亿加元左右，人均约4000加元，居世界第五位，但如此庞大的开支却因臃肿的免费医疗体制而得不到应有的效率，全国仅3000多万人口，却有近100万人在等待治疗。

为了节省经费，许多加拿大公立医疗机构设备落后，一些在中国城市较普及的检查项目如彩超，在加拿大不仅是需要自费的“选择性服务”项目，而且不少医院根本就没有彩超设备。住院时间更是成为“节省”的重点，在加拿大，顺产和剖宫产孕妇在医院里住院时间，被分别限制在24小时和48小时。

“免费医疗”是馅饼还是陷阱？

在亚洲，较发达的日本和韩国均未实施全民免费医疗制度。在日本，民众支付小部分医疗费用，其余大部分由国家财政解决。一般来说，民众看感冒之类普通病花费不高，因为凭借手中的《国民健康保险》可以大部分报销医疗费用（约70%）。但一旦民众进入大的公立医院就诊，自费部分就会大幅上涨，很多项目不再享受国家医疗补助。为此日本很多地方建立“共济制度”，就是地方财政拿出一部分资金去救助那些身患重症、医疗负担沉重的家庭和个人。但随着日本经济不景气，地方财政补贴医疗费用也无法维持。

在韩国，政府对原先承诺的一些免费医疗项目改口，并将增加税率，以应付不断增长的福利开支。《韩国经济》称，韩国医疗等福利开支太大已经成为经济发展的负担。如果政府为了各种福利承诺大幅增加财政福利支出，这可能会引发政府财政危机。

一名国内学者称，事实上，“免费医疗”的说法并不确切，全民医保的费用来自税款，因此实行这种医疗体制的国家往往税赋较高，且“免费医疗”条件越好、越“慷慨”，税赋也越沉重。这对于发达国家来说尚且难以支持，对于正以发展为主要任务的发展中国家来说更是一个陷阱。