骨折治疗中的困惑

我的儿子16岁，在学校打篮球的时候扭伤了左脚，到医院拍片子，医生说是跖骨骨折，给孩子打了石膏，开了口服药骨愈灵胶囊、金天格胶囊和红霉素。我没有让孩子休息，每天坚持上学。之后，孩子的左脚忽然发生感染，医生说伤处有皮肤破损，甚至是被蚊子叮咬，都可能引起感染。后来，由于孩子对石膏发生过敏，就在骨折第三周的时候，把石膏拆掉了。在治疗的过程中，我遇到一些困惑，想咨询专家。

——北京读者

问：骨折初期是否需要吃抗生素？

邓磊：大多数骨折患者不需要吃抗生素。一般说来，闭合骨折很少出现感染，开放骨折则感染风险加大。如果认为吃了消炎药就不会发生伤口感染，那是完全错误的。伤口是否发生感染，与很多因素有关，比如受伤的严重程度，伤口污染情况，伤者就诊的及时与否，消炎药物是否恰当，甚至患者的身体状况以及是否存在其他疾病（如糖尿病），都与感染的发生有密切的关系。如果是开放骨折，为了预防伤口感染，必须要在早期处理好伤口，在按照医嘱使用抗生素。

问：伤脚红肿热痛大概就是感染的表现吧？但是为什么会感染呢？被蚊子咬一下，真的会引起感染吗？

邓磊：很多患者在骨折或手术后的几天内出现一定程度的低烧，患者通常会怀疑自己是否出现伤口感染，或是病情恶化，常常会为此担心紧张。其实骨折或手术后在短时间内出现一定程度的低烧是正常的，这只是人体遭受外伤后，由于血肿吸收发生的正常生理反应。

一般来说，较轻的创伤如小范围的软组织挫伤或切割伤，或是单纯闭合骨折，全身反应轻微，不会出现发热。较重的创伤就可出现明显的全身反应，如低烧等。

当组织受伤后，局部有充血、血凝块、坏死的组织等，其周围的正常组织就会有炎症反应，即创伤性炎症。炎性反应会促使机体释放出许多炎性介质，其中一部分炎性介质可以作用于体温调节中枢，使体温升高。受伤后由于疼痛、精神紧张、失血、失液等问题的发生，会使机体的神经内分泌系统发生变化，这些变化会直接作用于体温调节中枢，可引起体温升高。另外机体受伤后能量代谢加快，也会使体温有所升高。因此在骨折或外伤后出现低烧是正常的反应。

值得注意的是，这种反应性的低烧一般在38度左右，时间上不会超过3～5天并呈逐渐下降的趋势，如果超出了这个范围或有增高的倾向，就要警惕是否有感染等情况的发生，须作相应的检查，查明原因。

对于受伤的肢体，由于软组织的血液循环障碍，导致局部抵抗能力低下，这时候，任何外伤刺激包括蚊虫叮咬，都是有可能引起感染的。

问：除了石膏固定，是否还可以选择其他的固定装置？听说有一种叫低温热塑板，不易引起过敏？

邓磊：作为骨折治疗的三大原则（复位、固定、功能锻炼）之一，固定这一原则是始终不变的。只有固定确实有效，骨折才能良好的愈合。目前骨折固定的方式分两大类，即外固定和内固定，也就是我们常说的保守治疗和手术治疗。保守的外固定治疗包括石膏、小夹板、高分子材料、外固定支具等。

热塑夹板属于高分子材料制成，临床使用率逐渐增多，但是费用较石膏为高。目前没有出现过敏的报道。

问：石膏固定后，有什么需要注意的问题吗？

邓磊：骨折采用石膏固定后，并不是一劳永逸，还有需要注意的问题：

1、肢体受伤后，受伤部位出血，出现肿胀反应，石膏外固定后，石膏夹板外围还有绷带，组织肿胀不能向外围扩展，石膏内组织张力升高，压迫血管、神经，所以此时应密切关注肢体末梢血液循环，注意观察皮肤颜色是否发紫、浮肿，有无剧烈疼痛，手指足趾是否发凉、麻木、活动受限等。发现上述情况，应及时剖开石膏，以免发生肢体坏死或缺血性挛缩。

2、肢体受伤后，组织肿胀进一步增加，超出皮肤弹性所能承受的范围，出现皮肤张力性水疱，水疱大小可以间接地看出组织肿胀的程度，水疱越大，说明组织张力越高。抬高患肢，有利于静脉血和淋巴液的回流，以减轻肢体肿胀。平时上肢要悬吊在胸前，下肢要垫枕头以抬高患肢。

3、卧硬板床时，要用软垫保护好石膏，避免因病人翻身不当而折断石膏。

4、石膏外固定后需要帮助患者翻身、预防褥疮，保持石膏干燥，不要着水，更不要被粪便尿液浸染。冬季注意保暖，防止冻伤。

5、石膏外固定后要进行适当的功能锻炼，有利于骨折的愈合，如上肢做腕关节的伸屈活动伸指屈指活动，反复做握拳运动；下肢做股四头肌的收缩、踝关节的背伸、足趾的伸屈运动。

问：骨折3周就拆掉石膏固定，对骨折愈合有影响吗？

邓磊：了解骨折愈合，首先要知道何谓骨折。骨骼主要有皮质骨和松质骨构成。拿四肢的长骨来说，中间的大部分是皮质骨，而两端则是松质骨。当骨骼的皮质骨或松质骨由于外力的作用或是病理改变而造成连续性中断，在临床上就称之为骨折。骨折的分类有很多，如完全性或不全性骨折，稳定或不稳定骨折，还有简单或复杂骨折，单纯或粉碎骨折等等。骨裂则属于不全性骨折的一种形式。所以说骨裂当然就是骨折，只是骨折的程度较轻。这种骨折类型因骨骼的连续性部分中断，没有移位，所以愈合较快，预后较好。

骨折的愈合受到多种因素的影响，但是最重要的是要有良好的固定来维持骨折稳定。一般来说，骨科医生把伤后3周内的骨折称为新鲜骨折，超过3周为陈旧骨折。这个时间是根据骨折愈合的过程而定，也就是医生所说的骨痂形成期。大多数骨折的骨痂形成期是在伤后3周开始，所以，固定3周对于孩子的跖骨骨折而言，应该不会影响愈合。

问：怎样更好地消肿呢？如何进行功能锻炼呢？

邓磊：孩子受伤后，没有间断学业，上课时腿部下垂较长时间，是导致肢体肿胀的主要原因。

正常人站立或坐位时，下肢的静脉血管是充盈的，也就是人们常说的“青筋暴露”，这是因为血管里的静脉血除了有推动血液循环的来自动脉端的压力外，还有人体高度形成的水柱（血柱）落差的压力，通常下肢的静脉血管比上肢的要鼓，这是正常现象。

骨折后如果长期卧床，下肢处于心脏同一水平或是低于心脏水平，人体高度形成的水柱（血柱）落差的压力为零，下肢的血液循环的阻力小，循环速度减慢，这也是下肢容易肿胀或者形成深静脉血栓的一个原因。

长期平卧位，肢体活动减少，下肢的静脉适应了低静脉压的状态，血管的弹性减低，静脉内瓣膜的功能减低，虽然在平卧时能保持良好的血液循环，但是，一旦从久卧的病床上站起，下肢血管的充盈突然增加，而回流速度不能适应增加的血流，使部分的血液瘀积在静脉中，还会造成缺氧，表现为下肢变得紫暗，患者会感觉两条小腿发胀。

一般情况下，患者在卧床2～3周以上再下地时，就会出现上述现象，这是很常见的情况，不必太担心。只要在医生的指导下反复训练，血管很快就会适应这种状态。每次下床练习的时间不要太长，感觉腿部发胀后即卧床，垫上枕头或被子抬高双下肢，待发胀感消失后再下地，每次下地时间逐渐延长，每天下地的次数逐渐增加。刚开始几天傍晚，小腿和足可能因为白天的活动会肿胀变粗，但第2天早晨就会消退。如果肿胀持续不退，就有下肢深静脉血栓形成的可能，应及时到医院检查。为防止下肢深静脉血栓形成，长期卧床者应口服阿司匹林等预防血栓的药物。

肢体受伤后总不消肿，应明确有无骨折脱位及血管损伤的可能。如果存在上述问题，肢体消肿时间就要延长，所以应该及时予以处理。若总不能消肿，尤其是发生在老年人的下肢骨折，要警惕下肢静脉内形成血栓，若下肢静脉血栓阻塞了血液回流的通路，造成大的血管阻塞，情况就更为严重，需要到医院进一步检查治疗。

在医院内，对于骨折已固定、伤口也已愈合的患者，可定时采用肢体静脉泵的方法，压挤肿胀的液体向心回流。这是一种有利于消肿的好方法。对于下肢骨折的患者，下地时应用弹力绷带自远端向近侧包扎，可防止在下地时因肢体下垂引起的肿胀。

专家简介：

邓磊，中国中医科学院西苑医院创伤科主任，从事创伤外科和骨科工作30年，擅长包括脊柱、骨盆、四肢各种骨折、脱位的复位和手术治疗，人工关节置换、关节镜下微创手术。endprint