磁敏感加权技术对自发性隐匿性蛛血的影像诊断价值

王晓芳 蔡 俊 王彩红 方 伟 陈 勃

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)简称蛛血，发病急，致死率高。首选影像检查方法为CT，脑脊液（CSF）检查可作为临床确诊手段。通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查；隐匿性蛛血临床表现没有特征性，CT检查阴性，易被临床忽视而不进行脑脊液（CSF）检查，进而造成严重后果。本文收集经腰穿证实为隐匿性蛛网膜下腔出血（SAH）的10例，同时做过CT平扫与磁共振SWI序列扫描，对其CT与SWI图像表现，对照腰穿结果进行回顾性分析，旨在探讨研究磁敏感加权技术（SWI）对隐匿性蛛网膜下腔出血诊断的临床应用价值。

方 法

1.一般资料

搜集我院从2011年11月至2013年12月集经腰穿证实为蛛网膜下腔出血（SAH）的10例同时做过CT平扫与SWI序列扫描的病例，其临床症状主要为轻度头昏、头痛。其中男4例，女6例，年龄45～78岁,平均66岁,对其CT与常规MR图像及SWI图像表现，对照腰穿结果进行回顾性分析。同时选择正常人与CT明确诊断为蛛血的患者各20例作SWI检查作为检查参照组。

2.仪器与方法

CT设备使用使用Siemens 64层螺旋CT机，扫描范围从颅底至颅顶，常规头颅扫描，扫描基线OM线，层厚5cm。MR设备使用Siemens Avanto 1.5T MR系统，头部专用线圈，常规T2WI、T1WI、TIRM及DWI序列扫描完成后，作SWI扫描，扫描参数：同时获得磁矩图（MAG）；相位图（PHASE）；最小密度投影像（MIP）；然后作腰穿，最终脑脊液实验室检查明确诊断。

3.资料分析

本研究首先由2名高级职称医师通过观察CT扫描明确蛛血的参照组的SWI图像，了解认识蛛血的SWI图像表现。通过比较蛛血病例SWI图像与正常人SWI图像的差异，明确两者影像表现的差异。而后对SWI的相位图、磁矩图和MinIP图结合常规T2WI、T1WI、TIRM及DWI图像进行分析。①对图像质量、病变显示情况，病变的边界等进行分析；②结合CT图像判断是否存在蛛网膜下腔出血，CT图像阴性而SWI像有明显脑沟回内不规则Phase相高信号，MinIP相低信号改变的病例与蛛血病例图像进行比较；③最终通过腰穿脑脊液检出红细胞即为阳性。图像质量通过主观评价，不评介图像信噪比。

结果

本组最终通过腰穿脑脊液检查证实为蛛血的10例患者CT检查均为阴性，磁共振常规平扫T2WI、T1WI、TIRM、DWI检查均未见明显异常征象（图1），而SWI序列扫描所得的相位和MinIP图像上可见所有的患者均有异常信号表现，主要表现为不规则分布的脑沟回内的MinIP像低信号改变（图2）和相同层面的Phase相高低混杂信号（图2）；本组病例中有一患者初诊虽然CT扫描和MR常规扫描为阴性（图3），但是SWI-MinIP图像示两侧大脑半球脑沟回内广泛分布不规则低信号改变(图3)，提示蛛血的存在，后作脑动脉CTA提示右侧后交通动脉梭形动脉瘤图(图3)，本组病例除一例因患者病情加重转送上级医院后证实死亡，其余患者均得到正确的治疗，康复出院。因此SWI检查可以为患者的进一步的治疗提供了正确的方向。

图1 CT检查为阴性，磁共振常规平扫检查均未见明显异常征象。图2 A.SWI序列MinIP图像：可见两侧侧裂池周围及颞叶脑沟回内不规则低信号影；B.SWI序列Phase相图像：可见同层面的高低混杂信号改变，出血在Phase相上表现为高信号。图3 A、B.患者CT扫描和MR常规扫描为阴性，C.SWI-MinIP图像示两侧大脑半球脑沟回内广泛分布不规则低信号改变；D.脑动脉CTA提示右侧后交通动脉梭形动脉瘤

讨 论

SAH是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，少量血液直接流入蛛网膜下腔。目前国内外对蛛血的诊断主要依靠CT，但是由于CT诊断仅依靠单一的密度观察和CT值测定，急性期微量或少量出血常难以被发现[1-2]。磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging，SWI)是近些年来发展起来的MRI新技术，是一种反映组织磁化属性新的对比度增强技术，最早由Reichenbach等[3]提出。2002年12月此项技术获得美国专利保护。关于磁共振SWI对隐匿性蛛血的诊断鲜有报道。虽然该病通过腰穿可以很好的明确诊断，但是毕竟是一种有创的诊断方法，与操作者的熟练程度有关，具有一定风险。

即使少量血液进入蛛网膜下腔，都伴随着血液离开血管以后含氧血红蛋白和脱氧血红蛋白之间的转化，氧合血红蛋白呈反磁性，脱氧血红蛋白呈顺磁性，无论是顺磁性还是反磁性物质，均可使局部磁场发生改变而引起质子去相位，去相位程度的强弱仅取决于像素内磁场变化的大小。出血慢性期，其产生的巨噬细胞对血红蛋白的吞噬以及亚铁血红蛋白降解的产物，可引起含铁血黄素沉积。含铁血黄素是一种高度含铁的蛋白质，具有非常高的磁敏感效应，表现为反磁性。SWI正是利用组织间的磁敏感差异成像，所以能够更敏感地显示出血，甚至微小出血，在诊断脑外伤出血及脑血管畸形等方面具有较高的价值和应用前景[4-7]。SWI序列是一种高分辨率、薄层三维及长TE流动补偿的梯度回波序列，人体内绝大多数磁敏感性的改变与血液中铁的不同形式、出血或者储铁蛋白相关，脱氧血红蛋白、高铁血红蛋白、巨噬细胞中铁原子含不配对的电子，具顺磁性，氧合血红蛋白不含有不配对的电子，具有反磁性，静脉血中脱氧血红蛋白增多，局部磁场增强，磁场不均匀性将产生二种效应，T2时间缩短，静脉血与周围组织的相位差异，通过将幅度和相位图相结合，使微血管高质量显示，通过后处理，行最小密度投影(MinIP)，厚层重建(thickness 15～30mm)而得以成像。有国外学者的研究发现脑出血发病后2～5h，甚至23min后SWI就可以发现病变[8-10]。SWI序列不仅在发现隐匿性蛛血方面具有非常大的优势，而且对各种其它隐匿性出血性脑血管病，包括微小动脉瘤、微出血、少量超早期脑出血、海绵状血管瘤及动静脉畸形的检出中同样具有明显的优势。随着磁共振软硬件的发展及改进，尤其是在数据的采集和处理方面，场强的提高，脉冲序列的优化，提高扫描速度、信噪比和空间分辨率，消除相位数据整合后产生的图像伪影。SWI将成为MRI常规序列的重要补充，更好地应用于临床诊断、鉴别诊断和科学研究中。

综上所述磁共振SWI成像技术能敏感、有效及无创性地显示隐匿性蛛血。在临床怀疑蛛血，而CT检查阴性时，可作为一种影像补充检查手段。

[1]洪国斌，梁碧玲，沈 君，等.三维梯度回波在颅内血诊断中的初步应用.实用放射学杂志，2008，24：151-154.

[2]Arnould MC，Grandin CB.Peters A，eta1.Comparison of CT and three MR sequences for detecting and categorizing early(48 hours)hemorrhagic transformation in hyperacute ischemic stroke.Am J Neuroradiol，2004，25：939944.

[3]Reichenbach JR，Venkatesan R，SchilIinger DJ，et a1.Small vessels in the human brain：MR venography with deoxyhemoglobin as anintrinsic contrast agent.Radiology，1997，204：Z72-277.

[4]Sehgat V，Delproposto Z，Haacke EM，et a1.Clinical applications of neuroimaging with susceptibility weighted imaging.J Magn Reson Imaging，2005，22：439-450.

[5]Vymazal J，Righini A，Brooks RA，et a1.T1 and T2 in the brain of healthy subjects，patients with Parkinson disease，and patients with multiple system atrophy：relation to iron content.Radiology，1999，z11：489-495.

[6]徐玉芸,李 梅,丁小龙.磁敏感加权成像在脑外伤中的应用.中国医学计算机成像杂志,2010,16:97-100.

[7]张竞文,苗延巍,伍建林.磁敏感加权成像在弥漫性轴索损伤的临床应用.中华放射学杂志,2008,54:443.

[8]Linfante I，Llinas RH，Caplan LR，et a1.MRl features of intracerehral hemorrhage within 2 hours from symptom onset.Stroke，1999，30：2263-2267.

[9]Patel MR，Edelman RR.Warach S.Detection of hyperacute primary intraparenehymal hemorrhage by magnetic resonance imaging.Stroke，1996，27：232l-2324.

[10]陈增爱，秦玲娣，华 佳，等.磁敏感加权成像对轻型颅脑损伤微出血的应用价值.中国医学计算机成像杂志,2012,18:481-483.