多层CT血管成像在老年肾动脉狭窄相关疾病中的应用价值

李 黎 庄舜久 毛定彪 李 铭 杨 皓

2 复旦大学附属华东医院影像科

随着我国人口老龄化趋势日益明显，肾动脉狭窄已成为继发性高血压最常见的病因[1]。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是目前肾动脉狭窄相关疾病诊断的金标准，但由于其为有创性检查，且费用较为昂贵，以及较大的对比剂使用量，均增加了老年患者的检查风险，限制了其在老年人群中的应用。多排螺旋CT（multidetector computed tomography，MDCT）凭借其较高的时间和空间分辨率及多种图像后处理技术，在诊断肾血管相关疾病中发挥着越来越重要的作用，又因其更快的扫描速度、更少的对比剂用量及无创性，尤其适合老年患者的应用。由于本院以老年学科为特色，故选择一组老年患者进行前瞻性研究，一方面分析在老年患者中肾动脉狭窄相关疾病的分布类型，另一方面将CT与DSA进行对照，以探索诊断老年肾动脉相关疾病的最优无创检查手段，为诊断和治疗提供条件。

方 法

1.研究对象

对我院2012年9月至2014年1月间术前行CT检查，并由DSA证实存在肾动脉狭窄相关疾病的连续的老年患者共48例（其中男性27例，女性21例，年龄为65～79岁，平均年龄71±5岁）。所有患者均有高血压病史，其他伴随症状主要为腰痛（32例）、血尿（12例）和两者兼有（4例）。纳入标准为：①老年患者（年龄≥65岁）；②存在继发性高血压、腰痛或血尿等肾动脉狭窄相关疾病的临床特征；③于DSA术前行MDCT肾动脉成像；④经DSA证实存在肾动脉狭窄。排除标准为：①对碘对比剂过敏；②严重的肝、肾功能不全；③未经DSA证实肾动脉狭窄或DSA排除肾动脉狭窄者。

2.MDCTA检查：

所有患者均在DSA术前3～5天行MDCTA检查。采用GE Discovery 750 HDCT（GE Healthcare，Wisconsin，USA），检查前先训练患者屏气，以免老年患者因呼吸伪影而影响图像质量。检查时患者取仰卧位，足先进，先扫定位相，以决定扫描范围，再行平扫。采用螺旋扫描方式，层厚5～10mm，重建层厚0.625mm，螺距1.375:1，转速0.5秒/转，球管电压120kV，管电流600mAs，扫描范围从膈顶至盆腔（长度约30～70cm）。三期增强扫描时，使用智能对比剂示踪软件（Bolus Tracking），设置150HU为阈值自动触发扫描。对比剂注射采用密闭式静脉留置针埋于患者肘前静脉，使用非离子型对比剂碘帕醇350（350 mg/ml，Bracco，Milan，Italy），高压双筒注射器团注，流率3.0～4.0ml/s，总量50ml。

图像后处理采用ADW4.5工作站（GE Healthcare,USA），产生多平面重组(multiplanar reformation，MPR)、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容积再现(volume rendering,VR)和曲面重组（curved planar reformation,CPR）图像。

3.DSA检查

术前禁食4～6小时，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻后，采用18G穿刺针（18G，Percutaneous Entry Thinwall Needle,COOK,USA）行Seldinger穿刺法，经股动脉置入5F导管鞘（5F,introducer,TERUMO,Japan）。DSA检查采用带有34.4cm×25.8cm平板探头的血管造影系统（AXIOM Artis DFA,Siemens,Germany）。选用4-5F眼镜蛇导管（Cobra,COOK,USA）在透视引导下插管至腹主动脉左、右肾动脉开口水平，使用非离子型对比剂碘帕醇370（370 mg/ml，Bracco，Milan,Italy），注射速率6～8ml/s，分别行腹主动脉和左、右肾动脉DSA造影，并观察两侧肾动脉解剖及其变异，以及狭窄及两肾灌注情况。

4.图像分析

分别由两名有从事腹部影像和介入影像工作五年以上的放射科医师对MDCTA和DSA影像进行评估，意见不一致时两者协商以达成一致，观察如下指标：①肾动脉数目及解剖变异情况；②肾动脉狭窄的形态、位置和数目；③肾动脉狭窄程度。狭窄程度采用以下分级方法：0级（无狭窄）、Ⅰ级（狭窄＜50%）、Ⅱ级（狭窄50%～75%）、Ⅲ级（狭窄76%～99%），Ⅳ级（管腔闭塞）。

5.统计学分析

应用Stata 10.0（Statacorp,USA）软件进行统计分析，采用Pearson χ2检验比较MDCTA和DSA对肾动脉狭窄分级判定的差异，并以DSA为金标准，计算MDCTA诊断肾动脉狭窄的敏感度、特异度、准确度、阳性预计值和阴性预计值，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

48例患者最终的临床诊断包括ARAS 42例（图1）、大动脉炎1例（图2）、先天性肾动脉发育不良1例（图3）、肾动脉纤维性肌性结构不良1例、肾动脉瘤1例（图4）、自发性肾动脉夹层1例（图5）、腹膜后肿瘤压迫肾动脉1例。

图1 右肾动脉开口处动脉粥样硬化病变。图2 大动脉炎累及双侧肾动脉开口处。局部可见混合斑块。

图3 右肾先天性发育不良，右肾影小、肾动脉细。图4 右肾动脉瘤，可见瘤壁钙化。

MDCTA显示了此48例患者共96支主肾动脉、5支副肾动脉（共4例，其中1例为双侧）。其中42例ARAS患者，其病变均位于主肾动脉近1/3段，伴相邻主动脉粥样硬化改变，有37例动脉壁出现钙化。1例大动脉炎患者同时获得临床诊断，病变亦位于起始部，壁有钙化。先天性肾动脉发育不良者可见肾动脉全程细小，同侧肾影缩小，对侧肾影增大。肾动脉纤维性肌性结构不良者病变位于肾内动脉小分支上，狭窄与微小动脉瘤并存。肾动脉瘤位于近1/3段，瘤体直径约8mm，并可见瘤内血栓、瘤壁钙化。1例自发性肾动脉夹层（spontaneous renal artery dissection，SRAD）（图6）可见左肾动脉远端局限性扩张，动脉期内见条片状低密度充盈缺损，将肾动脉分为真腔和假腔，真腔小，假腔较大，假腔入肾门处见血栓形成，血栓延伸至左肾前动脉致其闭塞，其供血范围的肾组织呈低密度(肾梗塞)。腹膜后肿瘤压迫者为左侧肾动脉全程闭塞。以上结果均经DSA证实。

图5 CTA。A.显示左肾动脉夹层并肾梗死；B.DSA证实。

DSA显示血管狭窄共60支，均发生于主肾动脉，其中双侧26例，左侧5例，右侧3例。起始部狭窄48支，中部狭窄3支，全程狭窄9支。MDCTA显示血管狭窄共65支，误诊5支，其敏感度为100%，特异度为87.8%，准确度为95.1%，阳性预测值为92.3%，阴性预测值为100%（表1）。DSA共判定0级狭窄：41例，Ⅰ级：19例，Ⅱ级：27例，Ⅲ级：10例，Ⅳ级：4例；MDCTA判定0级狭窄：36例，Ⅰ级：20例，Ⅱ级29例，Ⅲ级11例，Ⅳ级：5例（表2），两种检查方法在评价肾动脉狭窄程度差异中不具有统计学意义（Pearson χ2=0.5805，P=0.965）。

表1 以DSA为金标准，MDCTA对诊断肾动脉狭窄的效能

表2 MDCTA与DSA对肾动脉狭窄分级诊断的比较

讨 论

肾动脉狭窄的原因主要包括ARAS、大动脉炎、肾动脉纤维性肌性结构不良、神经纤维瘤病、先天性肾动脉发育不良、肾动脉周围病变的压迫、肾动脉瘤、肾动脉栓塞和肾静脉栓塞，是目前老年人继发性高血压的主要原因[2]。本研究以老年患者为研究对象，因此本组病变中大部分狭窄由动脉粥样硬化引起（42/48，87.5%）。狭窄主要累及肾动脉主干近段及邻近腹主动脉，长度为数毫米或1cm以上，单侧或两侧，一处或多处，常伴有狭窄后扩张。有时肾动脉近侧完全闭塞，远段肾动脉几乎不显影。此时，肾的供血完由侧支循环而来，在延迟期图像上可见到远侧的肾动脉分支和肾实质相浅淡显影。长期肾血流量减少则导致肾萎缩改变。

肾动脉纤维性肌性结构不良以青中年妇女多见，病变多位于肾动脉远端2/3及其分支，狭窄与微小动脉瘤并存、呈串珠状改变[3]。主-肾动脉型大动脉炎时可见腹主动脉有不同程度的狭窄，边缘不规则，范围大多较长，多累及肾动脉开口平面至腹动脉分叉平面。MDCTA检查可清楚显示狭窄肾动脉形态、范围和程度。若发生肾实质节段性肾梗死灶，则呈尖端指向肾门的楔形低密度区；若发生多发性皮质小梗死，动脉期可见皮质区密度不均、有斑块状低密度区。

肾动脉瘤的形态主要为囊袋状，主要由动脉粥样硬化、动脉炎、损伤等因素所致。动脉粥样硬化者常伴瘤壁钙化及肾动脉狭窄。由损伤引起者有肾挫伤病史，可见于肾脏任何部位[4]。

自发性肾动脉夹层非常少见，文献中多为病例报道，其发生率低于0.05%，男性与女性的比例为10:1，常伴腰部或季肋部疼痛、高血压。自发性肾动脉夹层的病因不十分明确，尽管常发生于肾动脉肌纤维发育异常、严重的动脉粥样硬化、恶性高血压、Marfan综合征的患者，但也可见于健康人群。研究认为，原发性高血压和遗传因素是自发性肾动脉夹层的可能原因[5]。肾动脉的完全或不完全梗阻导致的肾梗死引起胁腹痛，并可伴恶心、呕吐等症状。SRAD的临床表现包括进行性肾血管性高血压、肾功能下降、肾梗死等症状，最初的临床表现可以是非特异性的，急行性肾动脉夹层的最常见症状是急性单侧下腹痛或胁肋部痛，可放射至上腹部。几乎所有肾动脉夹层病人可出现高血压[6]。

目前，诊断肾动脉狭窄相关疾病的金标准仍是DSA，然而DSA为有创检查，且对比剂用量较高，易引起老年患者对比剂相关性肾病等并发症，增加了老年患者行该项检查的风险。随着多层螺旋CT的发展，CT血管成像在诊断血管病变中的作用日益凸显。MDCTA作为一种无创性血管病变检查方法，能很好地显示肾动脉狭窄的位置、数目和形态，评价其狭窄程度，又因其操作简便、安全经济、时间和空间分辨率高、扫描速度快等优点，且使用的对比剂量明显少于DSA，减少引起老年患者对比剂相关性肾病等的可能性，可作为老年患者早期诊断的主要方法，再配合多种后处理技术，如MPR可从不同平面观察肾动脉形态和解剖关系，VR可三维立体显示肾动脉走行及其与周围组织器官的关系，MIP可清晰显示血管钙化以及CPR可从起端到止端全程充分显示肾动脉，使病变的形态、程度、位置一目了然，在肾动脉狭窄相关疾病的诊断中独具优势。

吴国庚等[7]对300例临床怀疑肾动脉狭窄及肾动脉狭窄支架置入术后患者的CTA图像进行分析后认为，肾动脉CTA可用于怀疑有肾动脉狭窄患者的常规筛选检查。王建军等[8]选取57例曾做过DSA肾动脉造影的ARAS患者行肾动脉CTA检查与DSA进行对比分析，得出结论：CTA是筛选ARAS的可靠方法并可取代DSA而成为首选检查方法。

本研究证实，MDCTA能很好地显示肾血管的解剖及其变异情况，与DSA的符合率为100%。在对肾动脉狭窄进行分级时，MDCTA同样与DSA保持了良好的一致性（Pearson χ2=0.5805，P=0.965）。本研究中通过对不同病因所造成的肾动脉狭窄的MDCTA影像进行分析，发现MDCTA的影像学征象有助于对肾动脉狭窄的病因进行鉴别：①先天性肾动脉发育不良可见患侧肾影小、肾动脉以及肾盂、肾盏输尿管均细小，对侧可代偿性增大；②动脉粥样硬化多见于中年以上男性，常累及双侧，狭窄多位于肾动脉的根部，即肾动脉开口处及近1/3段，偏心性狭窄，多伴血管壁钙化；③主-肾动脉型大动脉炎造成的狭窄多位于肾动脉的根部，即肾动脉开口处及近1/3段，向心性狭窄，好发于30岁以下女性；④肾动脉纤维性肌性结构不良，以青中年妇女多见，病变多位于肾动脉远端2/3及其分支，狭窄与微小动脉瘤并存、呈串珠状改变；⑤萎缩性肾盂肾炎时肾动脉主干无局限性狭窄，肾内动脉普遍变细并常相互靠拢或呈卷曲状，肾实质萎缩伴外形不规则，无肾动脉狭窄后扩张及侧支循环表现；⑥结节性多动脉炎是一种病因未明以中、小急性动脉坏死性炎症为特征，导致动脉瘤形成的全身性疾病。多结节性动脉炎在CTA上典型表现为内脏动脉串珠状或纺锤状的血管狭窄、闭塞或动脉瘤形成；⑦肾动脉夹层可见内膜撕裂片及“双腔征”。

总之，对于老年患者，MDCTA是一种无创、敏感、精确、经济的检查方法，可作为老年肾动脉狭窄相关性疾病的首选检查手段。

[1]Derkx F H,Schalekamp M A.Renal artery stenosis and hypertension.Lancet,1994,344:237-239.

[2]Oz M,Hazirolan T,Turkbey B,et al.CT angiography evaluation of the renal vascular pathologies:a pictorial review.JBRBTR,2010,93:252-257.

[3]Aegeansoftware.NoteExpress[DB/CD].2.0 ed.2005.

[4]吴新生，张龙江，周长圣，等.双源CT血管成像检出内脏动脉瘤的临床意义.中国临床医学影像杂志,2011,22:170-173.

[5]Peynircioglu B,Piskinkaya S,Ozer C,et al.Isolated spontaneous renal artery dissection:diagnosis and endovascular management.Diagn Interv Radiol,2011,17:101-104.

[6]Conway R,Bergin D,Coughlan R J,et al.Renal infarction due to spontaneous renal artery dissection in Ehlers-Danlos syndrome type IV.J Rheumatol,2012,39:199-200.

[7]吴国庚，周诚，叶晓华，等.多层螺旋CT肾动脉CTA的临床应用(附300例分析).医学影像学杂志,2003,13:714-716.

[8]王建军，马大庆，高宗辉，等.动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的SCTA与DSA对比研究.中国临床医学影像杂志,2008,19:577-580.