早期肾盂癌的MSCT表现和诊断

吕光宏 吴海啸 应明亮 陈晓荣

肾盂癌是发生于肾盂/肾盏的肿瘤.主要好发于中老年人，男性多于女性。发病率约占所有肾脏恶性肿瘤的7%～10%[1]，早期诊断有助于早期治疗及提高生存率。肾盂癌的传统诊断手段常用静脉肾盂造影和B超检查，目前CT尤其多层CT检查已成为一种更好的辅助诊断方法，在评估肾实质侵犯、邻近脏器受累和转移方面起重要作用，但对于早期肾盂癌，特别是直径小于1cm的肿瘤灶的诊断仍较困难。本组收集经手术及病理证实的早期肾盂癌病例，回顾性对比分析多排螺旋CT和输尿管镜检查对病灶的显示结果，探讨多排螺旋CT的临床应用价值。

方 法

1.一般资料

2008年1月至2012年12月期间在我院手术病理为早期肾盂癌（泌尿上皮癌Ⅰ、Ⅱ期）的22例患者纳入研究，纳入标准：有完整临床资料；完成16排或256层螺旋CT检查及CTU检查；纤维输尿管镜检查及活检阳性；最终经手术和病理证实。其中男15例，女7例，年龄49～88岁，平均年龄70.7岁。

2.方法

采用16排或128排（256层）螺旋CT机，患者取仰卧位，常规平扫，扫描时屏气，扫描范围从膈下至耻骨联合下方，平扫后增强扫描，采用双筒高压注射器经前臂静脉以3ml/s的速率注入300mgl/ml的非离子型碘对比剂碘海醇80～90ml，追加注射0.9%氯化钠溶液30ml，常规增强扫描再延迟5min后全程扫描，扫描范围同前，扫描方向从头侧至足侧，扫描参数16排CT为130kV，200mA，探测器组合模式为16×1.2mm，螺距为0.891，重建层厚1.5mm，层距1.0mm，行全程扫描的时间约为16s，128排（256层）CT机扫描参数为120kV，400mA，探测器128×0.625mm，螺距0.993，重建层厚0.67mm，层距0.67mm，全程扫描时间约5s。标准算法。将所采集数据传至后处理工作站，进行二维及三维重组处理。采用Siemens Syngo MMWP VE3.1A 及Syngo VE3.2B软件包。或Philips Extended BrillianceTMWorkspace的多平面重组（MPR），最大密度投影（MIP），容积重建（VR）等成像。

图1 泌尿上皮癌Ⅱ期。右肾上盏小占位（箭），平扫为实质密度（A），增强后动脉期（B）、门脉期（C）强化均低于肾实质，延迟期（D）强化减低，肾盏内对比剂充盈缺损，病灶与肾实质密度差最大。

结 果

1.CT诊断效能

多排螺旋CT诊断19例，准确率86%。对应输尿管镜下表现（图5）为肾盂（肾盏）内乳头状或菜花样赘生物突起，表面灰白或灰黄色，部分附暗红色血块，手术病理示肾盂（肾盏）肿块0.5 cm×0.4 cm～2.5 cm×2.0cm，泌尿上皮癌Ⅰ～Ⅱ级.。

CT漏诊3例，其中1例仅显示肾盂内无强化充盈缺损，输尿管镜下为肾盂血块，冲洗后血块清除，显示肾盂小结节样肿瘤病灶；2例CT未见明显异常，输尿管镜下表现为肾盂（肾盏）内小病灶，形态表面较前相仿，长径小于1.0cm，病理为泌尿上皮癌Ⅰ级。

2.CT表现

2.1 分布：本组22例肾盂泌尿上皮癌均为单发病灶，发生于右侧肾盂肾盏15例，左侧7例。均未见邻近肾实质侵犯及周围转移。

2.2 密度特征：CT检出的19个病灶平扫密度平均约34HU；与周围肾实质密度（36HU）相仿；增强后动脉期呈轻度强化，平均约63HU，周围肾实质强化平均约78HU；门脉期强化约82HU，对应肾实质约102HU；延迟期强化约59HU，对应肾实质约91HU；各期强化均低于肾实质，尤以延迟期（延时5min）相对密度差最大，表现为肾盂（肾盏）内充盈缺损。

2.3 三维重建：薄层重建后病灶显示更加清楚，MPR/CPR图像充分显示肾盏/肾盂壁软组织密度结节突向腔内或局部壁不规则增厚，结节样病灶与肾盂肾盏壁广基相连，表面不光整；增强后密度低于邻近肾实质，延迟期示肾盏或肾盂内局部充盈缺损；VR示肾盏、肾盂局部缺损或局部不规则狭窄，MIP通过改变方位及旋转角度显示肾盂肾盏的缺损以及局部的边缘不光整，两者对前者有一定补充。

图2 泌尿上皮癌Ⅰ-Ⅱ期。A、B.右侧肾盂壁增厚不光整，增强后轻中度强化（箭），强化低于肾实质，延迟期肾盂充盈可见壁增厚呈低密度。图3 泌尿上皮癌Ⅰ期。右侧肾盂小肿瘤（箭），增强后延迟扫描薄层重建图像（A、B）更清楚显示肾盂内软组织密度的充盈缺损。

图4 泌尿上皮癌Ⅰ期。A.增强后排泌期延迟扫描冠状位MPR重组显示右肾上盏肿瘤（箭）。冠状面MIP重组（B）示右侧肾盂不规则狭窄，局部对比剂充盈缺损（箭）；CTU的VR图像（C）示右侧肾盂局部肾盂壁破坏缺损（白箭）。图5 泌尿上皮癌Ⅱ期。输尿管镜下显示肾盂肿瘤，呈乳头状，较苍白，表面不平整。

讨 论

肾孟癌是起源于尿路上皮的恶性肿瘤，发病率正逐年上升。85%的肾盂移行细胞癌是表浅性、乳头状、菜花状或浸润生长的新生物，病理特点是广泛浸润性的肾盂壁增厚，易向肾实质内侵犯[2]。典型的肾盂癌通过B超、静脉肾盂造影（IVP）及CT等检查易诊断。但对于较早期的病变或呈绒毛状、地毯状生长的特殊类型的肾盂癌往往诊断较为困难。目前临床以输尿管镜检查作为金标准。本研究以输尿管镜检查作为对照、着重多排螺旋CT对早期肾盂癌诊断的意义。

1.早期肾盂癌的CT表现和诊断

早期肾盂癌是指Ⅰ～Ⅱ期的肾盂尿路上皮肿瘤，多为乳头状移行细胞癌，占肾脏恶性肿瘤的7%～10%。病变局限于肾盂肾盏内，无邻近肾实质的侵犯，也无周围血管的侵犯和转移。肾盂癌术前的良好分期有助于选择治疗方案及评估预后。早期(I、Ⅱ期)肾盂癌CT上表现为肾盂肾盏中央的肿瘤病灶，周围肾窦脂肪存在(正常或受压)，肿瘤密度与肾实质相似而高于肾盂内的尿液。晚期(Ⅲ、Ⅳ期)肾盂癌表示肿瘤向周围侵犯(侵犯肾实质和肾盂周围脂肪)及远处转移，表现为瘤灶相邻肾实质异常，周围肾窦脂肪模糊或消失，邻近见淋巴结增大坏死或肾静脉、下腔静脉癌栓等。

早期肾盂癌CT上主要表现为2种类型，一是肾盂/肾盏内结节型，本组大多数呈此种类型表现（图1、3），占91%(20／22)。CT上表现为局限在肾盂/肾盏内的结节灶，密度与肾实质相似而高于尿液，增强后明显强化，但始终低于正常肾实质，两者可以有效区分。本组20例中18例准确显示和判断，2例因瘤灶太小且其中1例有明显血块掩盖而未能准确判断。二是肾盂肾盏壁增厚型（图2），是少数肿瘤的不同生长方式造成的，表现为肾盂壁的不规则增厚，可引起梗阻性肾盂（盏）积水，且由于增厚的壁较僵硬而有局部狭窄，增强后其壁呈环形或不规则强化。本组2例呈此种生长方式，1例由于病变较早，CT未能显示上述特征，是漏诊的主要原因。

2.良好多层CT检查技术的必要性

由于早期肾盂癌病灶较小，尤其壁增厚型的肿瘤病变菲薄，需要优秀的空间和对比分辨率才能准确有效地显示病变，才能有机会得到准确诊断。多层CT提高了各向同性分辨率成像，像素不超过1mm，可以有效显示2mm以上的明显对比度的改变。建立在各向同性成像基础上的良好后处理技术，主要是MPR（图4），有可能显示更小的改变，进一步加强空间分辨率的实现。图像的减薄重建及多平面重组，对病灶的发现及强化程度的显示尤为重要，可显示低密度的肾窦脂肪内实质性的肾盂（肾盏）增大，特别是选择与病灶所在的肾盏或肾盂长轴平行的平面，显示病灶尤为清楚；本组中1例术前CT漏诊，术后复习CT影像，利用重组后处理及优化视窗，对比输尿管镜及手术病灶部位仍能显示出约0.5 cm×0.5cm肿瘤灶。

多层螺旋CT增强多期扫描对早期肾盂癌的CT诊断有很高的特异性[3]，本组数据显示分泌期是病变对比最大的扫描期，可以有效观察病变的范围和周围情况，有助于分期的确定。其它各期各有作用，动脉期可以有效显示血供情况并区分皮髓质，强化特点有利于同肾细胞癌、血块等鉴别，实质期扫描有利于了解病灶浸润深度，帮助分期[4-5]。MSCT技术已经被提倡作为一个一站式的诊断和分期评估疑似尿路上皮恶性肿瘤[6]，同时，MSCT（CTU）还可用于肾盂癌和其他肾及尿路病变的鉴别诊断[7-8]。

结合本组资料，对于早期肾盂癌的显示和诊断，需要多层CT薄层扫描结合增强三期来完整判断定性和分期，同时，有效利用各种三维重建技术可以帮助更好地显示病变的大小、范围以及相邻情况。临床医生往往认为CT对早期肾盂癌的诊断率较低[9-10]，我们的研究为临床提供了除输尿管镜以外有效的检查手段选择。

综上所述，早期肾盂癌虽然以输尿管镜检查为金标准，但肾盂癌多发于老年患者，特别男性患者多伴有前列腺肥大，行输尿管镜检查较为痛苦而不易被病人接受，而且输尿管镜投入大，技术要求高，对基层医院有一定困难。MSCT使用简单、无创、风险小且对早期肾盂癌有较高的诊断率，所以，临床疑为肾盂癌患者行MSCT检查不失为不错的选择，但需要优化技术，增强后三期扫描及良好后处理技术还是必要的。

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