老年肺部感染患者痰热蕴肺证与湿热郁肺证证候特点比较

2015-01-19史利卿

中国医药导报 2015年16期

关键词：证候肺部统计学

张蕊史利卿

1.北京市宣武中医医院呼吸科，北京 100050；2.北京中医药大学东方医院呼吸科，北京 100078

本研究通过对痰热蕴肺型及湿热郁肺型老年肺部感染患者各60 例进行流行病学资料及中医证候学的观察，对比分析老年肺部感染患者痰热蕴肺证及湿热郁肺证中医证候学特征、病因病机及辨证要点，为进一步完善老年肺部感染的中医临床辨证提供依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009 年8 月～2010 年2 月北京市宣武区中医医院呼吸科病房收治的老年肺部感染患者120 例，西医诊断明确，符合纳入标准，并按中医证候分为痰热蕴肺组和湿热郁肺组，每组60 例。痰热蕴肺组男32 例，女28 例，平均年龄（73.47±7.93）岁。湿热郁肺组男36 例，女24 例，平均年龄（76.12±8.07）岁。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准符合中华医学会呼吸病学分会2006 年《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[1]中社区获得性肺炎的诊断标准。 ①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和/或闻及湿性啰音；④白细胞计数（WBC）＞10×109/L 或＜4×109/L，和/或中性粒细胞比例升高；⑤胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液，或慢性气道疾病患者X 线检查与稳定期对比有明显改变或新病变。以上1～4 项中任何一项加第5 项，或符合以上1～4 项任何一项，且临床使用抗生素治疗有效，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等后，可建立临床诊断。

1.2.2 中医诊断标准痰热蕴肺及湿热郁肺证符合《中医病证诊断疗效标准（中华人民共和国中医药行业标准）》[2]、《中药新药临床研究指导原则》[3]、《中医临床诊疗术语证候部分（中华人民共和国国家标准）》[4]等的证候标准。痰热蕴肺：主症：①咳嗽，②痰黄黏稠，③舌红苔黄腻；兼症：①喘息气粗，②烦躁不安，③口干口苦，④发热无恶寒，⑤胸闷胸痛，⑥小便黄，⑦大便干结，⑧脉滑数。主症必备，合并兼症中2 项以上可诊断，或舌象必备，加兼症3 项以上即可诊断。湿热郁肺：主症：①痰白黏或黄稠，②脘腹胀满，③舌质红或舌边尖红，舌苔黄腻或腻；兼症：①喘息胸闷，②咳声重浊，③口黏或口干少饮，④食少纳呆，⑤便溏或便下不爽，⑥头重如裹或肢体困重，⑦身热不扬或汗出不解，⑧恶心欲呕，⑨脉濡数、滑数或弦滑。主症2 项（舌象必备），加兼症2 项以上，或舌象必备，加兼症3 项以上即可诊断。

1.3 纳入标准

①老年肺部感染患者年龄≥60 岁； ②符合西医诊断标准及中医证候诊断标准； ③生命体征平稳，神志清楚，有一定的表达能力；④通过口头或书面知情同意书，同意参加本次证候信息调查。

1.4 排除标准

①不符合西医诊断标准者；②严重心、脑、肝、肾疾病及严重全身性疾病急性期，影响临床观察者；③有精神疾患及神志不清、不能用语言进行交流者。

1.5 方法

对痰热蕴肺型及湿热郁肺型老年肺部感染患者进行中医证候学观察，对比分析两组中医证候学特征、病因病机及辨证要点。

1.6 观察指标

观察患者入组时主要症状、体征及主要伴随症状、舌脉，记录患者的生命体征、主要辅助检查（血常规、血气分析、胸部CT、胸片、生化、血凝四项、血沉、D-dimer、痰培养等）、基础疾病、中西医诊断、证候分布情况等。

1.7 统计学方法

根据《肺部感染临床观察表》，将患者临床资料输入至数据库。采用SPSS 16.0 软件包对数据进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料用构成比表示，采用χ2检验，等级资料比较应用Wilcoxon 秩和检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组咳嗽严重程度、咳嗽声音比较

参考《中药新药临床研究指导原则》[3]，将咳嗽严重程度分为轻、中、重度。两组咳嗽严重程度、咳嗽声音比较差异有统计学意义（P ＜0.05 或P ＜0.01）。见表1。

2.2 两组咳痰量、咳痰颜色的比较

参考《中药新药临床研究指导原则》[3]，将咳痰量分为大量、中等量、少量、干咳无痰四级。痰热蕴肺组咳痰中等量以上者51 例，占85%，痰色以黄色居多，占51.7%；湿热郁肺组咳痰中等量以上者38 例，占63.3%，痰色以黄白居多，占46.7%。两组咳痰量、咳痰颜色比较差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。见表2。

2.3 两组口黏、口苦、口干症状比较

两组口黏发生率比较差异有高度统计学意义（P ＜0.01），两组口苦发生率比较差异有统计学意义（P ＜0.05），而两组口干发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

2.4 两组饮水情况比较

两组饮水是否增加情况比较，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。两组饮水温度喜好比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表4。

2.5 两组脘腹胀满、头身困重、恶心呕吐、倦怠乏力、纳差症状比较

湿热郁肺组患者脘腹胀满、头身困重、倦怠乏力、纳差的发生率明显高于痰热蕴肺组（P ＜0.05）；而两组恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表5。

表1 痰热蕴肺证组与湿热郁肺证组老年肺部感染患者咳嗽特征比较[n（%）]

表2 两组咳痰量、咳痰颜色的比较[n（%）]

表3 两组口黏、口苦、口干症状比较[n（%）]

表4 两组饮水情况比较[n（%）]

表5 两组脘腹胀满、头身困重、恶心呕吐、倦怠乏力、纳差症状比较[n（%）]

2.6 两组大便情况比较

两组大便情况比较差异有统计学意义（Z=-2.0168，P ＜0.05）。见表6。

表6 两组大便情况比较[n（%）]

2.7 两组舌象情况比较

两组舌胖大有齿痕发生率比较差异有高度统计学意义（P ＜0.01），舌红发生率比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组苔色差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。见表7。

3 讨论

老年肺部感染以发热、咳嗽、喘息、咳痰等为主要表现[5]，故根据其临床表现大致相当于中医学中“风温肺热病”、“咳嗽”、“痰饮”及“喘证”等范畴[6-7]。老年肺部感染多起病隐匿，除因摄生不慎、外感风寒或饮食失当而发病外，常无明显诱因即可出现咳喘、发热等症状而就诊入院，分析其原因为老年人脏腑虚弱，又因多有肺系基础疾病，肺气亏虚，卫外不固，易至外邪侵袭，常可未感受凉而已感邪发病。老年人肺部感染正气亏虚是发病根本，感受外邪，引动伏邪，化热炼痰，耗气伤阴，故痰热蕴肺、气阴两虚是老年肺部感染的基本病机[8-9]。随着人们生活水平的提高和饮食习惯的改变，过饮茶酒，过食肥甘厚味之人日渐增多；冰箱空调的普及使恣食生冷、乐逸贪凉之辈与日俱增；致使脾胃受损、阳气困遏、湿邪内生的情况日益普遍。因此素体湿邪内蕴体质的患者，在感受风寒或风热病邪的时候，表证之后风邪渐去，病邪入里化热，多转化为湿热之证，故肺部感染湿热郁肺证患者在临床中也较为常见。

表7 两组舌象情况比较[n（%）]

本研究显示，痰热蕴肺证与湿热郁肺证证候特点各有不同。关于老年肺部感染病情的细致观察与分析十分重要[10]，针对不同的症候有不同的治疗方法[11-13]。痰热蕴肺证咳嗽声高气粗，咳痰黄稠量多，与相关研究结果类似[14]，湿热郁肺证咳声重浊、痰质较痰热蕴肺为清晰、色偏白，量少。分析其原因，痰热蕴肺证患者热邪明显，炼液为痰，痰质易于黏稠，痰阻气道，气机不畅，且痰热蕴肺患者病性多以邪实为主，正气尚足，故咳嗽、咳痰声高有力。但由于老年人在生理病理方面有其特点，多有内伤基础，其肺部感染临床表现亦有一定的特殊性，痰热证也反映出不同的特点，表现在痰热证形成及发病亦较缓，较少以高热痰黄急性起病，临床表现常不典型。而湿热郁肺证患者痰质较稀，湿性重浊，难以咯吐，如素有肺脾气虚，正气不足，故咳声重浊无力。湿邪偏重，热邪较轻时，痰多白稀或白黏，黄稠痰液较少。痰热证多热邪偏重，热邪耗伤津液，故痰热蕴肺证多见口干喜冷饮；湿热郁肺证多见口黏口苦、口干不欲饮、喜温饮、脘腹胀满、食少纳呆、头身困重、恶心欲呕、便溏和便下不爽等症状。老年人脾胃虚弱，多有内伤基础，感受湿热邪，或素体湿热内蕴，湿性凝滞，伤脾碍胃，脾气更虚，湿热阻滞气机，故见脘腹胀满、食少纳呆、便溏和便下不爽等中焦湿热症状明显，中焦运化不利，津不上承故见口黏口苦不欲饮。痰热蕴肺证舌红苔黄腻，后期伤津可见舌苔少津，湿热郁肺证常见舌质红、舌胖大，有齿痕，苔黄腻或黄白腻，苔色较痰热蕴肺偏白。舌质红是判断疾病性质属于热证的重要标志，腻苔是判断湿邪存在的重要根据，舌苔的薄厚程度是判断湿邪轻重的依据。舌苔的颜色与病程、湿邪与热邪比例关系密切相关。

分析老年肺部感染痰热蕴肺证与湿热郁肺证病因病机，两证都与脾胃运化功能不足有关，二者皆存在水液代谢失常，停聚体内的病理基础。两证联系密切，病理生理相关，但又存在明显不同。痰为内生的病理变化产物，痰热蕴肺证属脏腑辨证，病位在肺脾，多为外邪犯肺，不能及时透达，可风寒化热、热灼津为痰，可风热化燥伤津、津凝为痰，可肺热直接灼津为痰，痰与热结，蕴于肺中，肺失宣肃而发病[15]。老年人，肺脾气虚多见，亦可为脾失健运，酿湿生痰，壅遏肺气而成；肺病日久，势必导致脾气亦虚，脾虚失于运化则痰湿内生，上干于肺，导致肺失宣降，咳嗽、咳痰诸症立现，故自古以“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”为治痰纲领[16]。老年肺部感染湿热郁肺证常见于湿热内盛体质患者，湿热内盛体质的形成主要与以下因素有关：①饮食不节，多食膏粱厚味、生冷瓜果及吸烟、嗜酒使脾胃受损，水液代谢障碍，湿邪内生，而老年人多脾胃虚弱，更易酿生湿热；②情志劳倦，老年人常精神紧张，思虑气结，易使津液停聚，湿邪内生；③治疗不当，过多服用温补滋腻药品，造成脾失健运，湿热中阻，或发病后多用寒凉药物伤及脾胃，湿邪内生。湿热致病，究其原因，多先内伤而生湿[17]。湿热郁肺证属三焦辨证，若素体脾虚，不能运化，水湿留困，复感外来湿热之邪，与内湿同类相召致病[18]；或无外感，内生之湿郁而化热；或久病肺虚，子盗母气，脾气亦虚，水湿内停，引外来湿热之邪来犯，都可导致湿与热邪交结，侵及手太阴肺经、足太阴脾经，既可蒙犯上焦，上干于肺，又可阻滞中焦，伤脾碍胃[19-20]。湿热的来源，或由外感受，或自内而生；由湿邪的特性得知，湿与脾胃关系密切，湿邪致病，当涉及于脾。因饮食之邪困阻脾胃而生湿致病自不必说，感受湿热外邪亦因湿邪易困阻脾胃而致病。

老年肺部感染痰热蕴肺证与湿热郁肺证临床表现均可见痰黄黏稠，舌质红，舌苔黄腻，临证中易于混淆。辨证时应从咳嗽特点、咯痰色质、口味、大便、兼加证候及舌质苔色等方面加以辨别，并以此指导治疗。

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