PDA的应用对护理文书书写质量的影响

吴永霞，李永红，孙雪玲，卢 燕

移动护理信息系统（PDA），即掌上电脑，是护士工作站在病人床边的扩展和延伸，其体积小巧、携带方便、价格低廉、功能性强，护士可随时随地获取病人信息，保证了护理安全，规范了护理文书的书写。我院于2013年1月将PDA应用于临床护理工作中取得了良好的效果。现将应用PDA过程中护理文书书写方面的情况分析报道如下。

1 资料与方法

1．1 资料与方法 2012年9月—12月搭建信息平台，对全院在岗护士进行分期分批培训，对PDA的功能掌握、熟练操作等进行系统培训，并对培训效果进行考核。采用现况调查对PDA使用前（2012年）和使用后（2013年）住院时间≥3d的住院病人的护理文书作为调查对象，收集PDA使用前后护理文书相关资料并进行比较分析。

1．2 统计学方法 将调查所得的资料录入计算机，采用SPSS15．0软件包进行统计学分析。计数资料采用χ2检验和确切概率法；计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验。通过统计分析评价PDA技术的使用对护理文书书写质量的影响

2 结果

2012年抽检2 956例次，2013年抽检2 999例次，其扣分情况见表1、表2。

表1 护理文书书写质量考核扣分情况比较 例次（%）

表2 护理文书书写质量得分比较（±s）

表2 护理文书书写质量得分比较（±s）

时间 例次 护理文书考核得分2012年2 956 92．273±0．382 2013年 2 999 98．816±0．482 t值 －580．981 P＜0．01

2012年我院住院人数为12 606人，除去住院时间不足24h人数外，检查护理文书人数为12 531人，合格11 819人，合格率为94．32%；2013年住院人数为15 755人，除去住院时间不足24h的人数外，检查护理文书人数为15 700人，合格15 516人，合格率为98．83%。PDA使用前后护理文书书写合格率比较差异有统计学意义（P＜0．01），说明PDA的使用改进了护理文书书写质量，提高了护理文书书写的合格率。

3 讨论

3．1 PDA的应用减少了护士书写时间，保障了医疗安全PDA是护士工作站在病人床边的扩展和延伸，其体积小巧、携带方便、价格低廉、功能性强，护士通过每位病人佩戴的唯一的二维条码腕带，实现准确高效的身份确认，可随时获取病人信息，从而保证在进行治疗护理时实现准确高效的身份确认，降低工作误差，规范了护理行为及护理文书的书写，增强了护理人员法律意识，使护理人员从繁重的护理书写中解脱出来，有效提高了工作效率和保障医疗质量安全。移动护士工作站与医院信息系统（HIS）资源共享，信息一经录入，多终端读取，简化护理记录程序，减少护士重复劳动，优化工作流程，使护士有更多时间护理病人，从而提高了护理质量，保证了病人安全，充分体现了以病人为中心的优质护理［1］。

3．2 PDA的应用提高了护理文书记录的准确性和及时性 通过PDA实现对病人床边进行生命体征的实时记录，护士不用在床边为病人录完生命体征后再回到护士站转录，减少了护士在体征采集上所耗费的时间和精力，保证了护理文书记录的准确性和及时性，同时准确、及时的护理记录为医疗纠纷提供了有效的法律依据［2］。

3．3 PDA的使用改变了护理过程中简单的一对一服务，通过移动护理信息系统的多端口输入，达到所有信息在整个护理过程中的共享，使护理信息应用模式、护理工作流程发生了明显改变，真正做到把时间还给护士、把护士还给病人。该技术的应用，使护理人员一边与病人交流，一边完成过往病史的查看和实时病情的录入，提高了护理查房效率，确保了护理质量安全，更加保证了病人资料的完整性和准确性，使病人医疗过程更加安全。并使医患沟通更加畅通，提高病人满意度。

护理移动信息系统PDA必须要有HIS系统作支撑，而HIS系统功能的优劣将影响着PDA的运行。目前PDA的基本功能可满足临床护理工作的需要，但在标准化护理动态记录中有待进一步完善。PDA虽然在国内有使用情况的报道，但是却没有统一的标准与规范，探寻PDA使用的统一标准与规范尤为重要。

［1］ 楼蓉蓉．护理风险因素分析与对策［J］．中国实用护理杂志，2004，20（2B）：67．

［2］ 王玲玲，李萍，贲艳丽，等．护理人员对移动护士工作站接受情况的质性研究［J］．护理研究，2013，27（10B）：3222－3224．