借助信息数据重建临床护理质量评价指标系统

应 波，李宇洋

护理质量评价是衡量临床护理质量优劣的重要环节，但一直以来被未能寻找到客观评价指标而困扰，不得不花费大量的人力与时间进行实地检查，而评价过程受到评价者自身的管理经验、业务水平、专业素养、人际关系等诸多因素的影响而造成人为差异，呈现的主观评价结果往往不容易被认同，公信力不高，可比性不强。护理需要迈向科学、量化的指标数据化的质量促进模式［1］。随着近年来医疗信息化建设的发展以及护理信息系统的搭建与逐步完善，使得通过客观指标对临床护理质量进行评价成为可能。本研究在对北京市某三级甲等医院将近1年的临床信息数据应用与挖掘中，逐渐形成了包含多维度的临床护理质量评价客观指标，并对常规护理质量评价指标系统进行重建。现分析如下。

1 挖掘评价临床护理质量的客观指标

1．1 指标建立 借助移动护理系统、医嘱处理系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、护理不良事件信息系统、病案统计系统，参考卫生部《医疗三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》《医院评审评价工作文件汇编》中相关内容，结合护理工作实际情况，整合临床护理涉及的信息数据，逐步建立了包括6个维度10个临床护理质量客观评价指标，见表1。

表1 临床护理质量客观评价指标

1．2 指标应用 将10项客观数据指标应用于每月实际临床护理质量评价中进行测试，应用6个月以上的指标有7项，见表2。信息系统后台采集到的数据按照公式计算形成的客观质量结果用于临床质量评价，直接影响病区、科室的质量成绩、绩效结果、团队奖励。

表2 信息数据在临床护理质量评价的应用 %

1．3 指标测评 采用德尔菲法，对表中所列项目作为护理质量客观指标“能够反映临床护理质量，描述准确”进行专家咨询，认同程度分5档，从1至5认同程度依次增加。选择3名专家进行预实验，并对指标体系的层次结构的合理性及完备性，指标条目的归类及独立性、语言表述等做出评定，根据意见反复修改最终形成咨询问卷。采用的目的抽样，根据专家入选标准，选取行政部门护理管理专家3人、临床质量管理专家33人，分布在内科、外科、妇科、急诊科、门诊、手术室；年龄34．74岁±6．42岁；职称副高级及以上5．6%，主管护师27．8%；学历研究生5．6%，本科58．3%。咨询活动为专家背对背填写，每轮咨询有详细的填写说明。问卷共发放2轮，运用Excel 2003建立数据库，使用SPSS16．0软件进行统计分析，指标认同率95%以上，则不再进行下一轮咨询。两轮咨询问卷回收率均为100%，第2轮每项指标认同度均＞3．0，平均3．96，共识基本形成。

2 护理质量评价指标系统重建

2．1 现场评价和客观数据评价一体化的评价形式与指标体系初步形成 目前各级各类医院多采用包含疾病护理、危重症护理、基础护理、健康教育、病人安全等维度的临床护理质量评价指标体系，评价结果多为主观结果。在此基础上，借助信息数据得以找寻到适合于评价临床护理质量的客观评价指标。随着客观数据不断挖掘与实际应用，以实地检查、现场访谈为主的现场评价与调取信息数据的客观评价一体化的临床护理质量综合评价指标体系逐渐形成，见表3。

表3 临床质量评价指标

2．2 重建方式 护理质量评价指标系统重建方式可分为嵌入和权重分配两种形式。嵌入形式是将客观评价指标结果加入到原系统相应项目中，延续原有的评价方式与权重关系；权重分配形式是客观评价指标加入后原有权重关系被打破，客观评价指标被独立赋值，实现新的权重框架。前者简单易行，后者更能突出客观数据指标的重要性。

3 结果

3．1 应用客观数据指标对临床护理质量进行评价具备可行性

3．1．1 数据真实可信 指标的数据来源为执行护理操作时系统记录的扫码痕迹，或其他系统中的医疗行为痕迹，以不同时间周期统一从信息系统后台采集，因而所有数据具备真实性与客观性。

3．1．2 适用范围广泛 目前指标包括标本、输血、用药、监测、感染控制、护理病历6个维度的指标均适用于所有在实际中遇有上述工作内容的病区、科室、医院，具备较广泛的适用性。但对于手术室、供应室等部门的质量指标未涉及。

3．1．3 实现实时控制 考虑人力成本因素，在现场评价形式下，夜间、节假日期间的护理质量不论是项目范围、病区范围，还是时间范围都很难如在工作日那样进行质量管理。然而在信息时代，由于有强大的信息数据库做后盾，调取不同时间点、时间段数据成为可能，真正实现实时提取、跨时提取，减少了质量评价的时间盲区。

3．1．4 具备可衡量性 由于数据留痕、提取方式一致，计算公式统一，采集时间范围相同，使得能够采用同一标尺对质量项目进行评价，数据结果具备可比性，回避了人为因素下不同人员、不同时间、不同衡量标准所造成的差异。与此同时，连续采集数据可对存在的质量问题进行监控，在不同时期、不同科室间进行质量对比［4］，方便干预与促进质量改善，并对改进效果做出持续评价。

3．1．5 质控效率提高 并不是列举的客观数据指标在没有信息系统的情况下都得不到实现，但由于人力有限和临床实际情况，短时间收集到客观有效的数据困难大。但在信息支持下，只需输入关键字段或语句进行数据筛选，问题便迎刃而解，大大提高质量控制的工作效率，可操作性强。正如陈腊年［5］提出的信息化应用于质量控制可缩短质控时间，提高准确性与针对性。

3．2 现场实地检查与客观指标相结合的质量评价方式互为补充 护理质量评价采用的现场检查是最常规的评价方式，侧重点在于评价某项护理“做的过程质量”，而采用客观数据指标的评价方式，侧重点在于评价某项护理“做与没做、做的时间”，二者互为补充，缺一不可。正如卫生部《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》给出了百条以上的指标，但对医院的评价仍配套了六百余款的现场检查项目，可见单一方式不能完成对质量的全面评价。

4 讨论

4．1 临床护理质量评价指标系统重建将为质量评价注入活力 护理管理者一直以来都希望找到类似医疗质量中平均住院日、住院次均费用、医院感染发生率、住院病人出院31d内再住院率等“大大小小”的客观指标，这些指标的建立无一不是以数据为基础，而护理质量指标的瓶颈在于很难采集到客观的基础数据。随着信息化的发展，借助信息系统找寻护理质量相关的数据资源，为护理质量管理提供思路。

4．2 客观指标的建立基于较为完善的信息系统 本组指标的数据采集依赖于医院移动护理信息系统、HIS系统、LIS系统、病案统计系统，其中大部分来源移动护理信息系统，较为完善的移动护理信息系统是评价的重要数据基础。

4．3 客观指标的建立需要长期深入的探索与研究一方面，每个质量指标的切入点、衡量标准以及适用性，都需要长期实践与不断摸索调整的过程。例如在输血方面，会依据2014年5月1日起执行的卫计委行业标准增加取血后30min内输注的质量标准重新调整评价标准［6］；呼吸机相关性肺炎感染、留置导尿管相关泌尿系感染、血管导管相关血流感染的发病率这几个医院感染指标尽管美国“全美护理质量指标国家数据库（NDNQI）”将其纳入护理质量范畴［7］，但由于国内医院普遍有相应职能部门专门管理，更由于造成感染为多因素原因，不单与护士有关，是否作为护理质量指标需要斟酌；压疮、非计划性拔管、用药错误发生率等不良事件指标，未将其纳入是考虑会对不良事件自愿上报产生负面影响，且其发生并非护理单一因素造成，尽管国内护理质量评价指标研究中多包含护理不良事件相关内容［1，8－10］。另一方面，对现有数据的准确性、分析质量差异也会造成质量评价结果的差异，这就需要数据采集、分析过程正确性更高、科学性更强，这同样是值得注意与深入探究的问题。

［1］ 田梅梅，段霞，施雁，等．护理管理专家筛选护理质量关键指标的质性研究［J］．护理学杂志，2011，26（10）：12－16．

［2］ 中华人民共和国卫生部医政司．全国临床检验操作规程［M］．第3版．南京：东南大学出版社，2006：510；744．

［3］ 中华人民共和国卫生部医疗服务监管司．医院评审评价工作文件汇编［M］．北京：人民卫生出版社，2012：283．

［4］ 陈君英，章雅杰．信息系统促进护理质量持续改进的研究与应用［J］．中华护理杂志，2008，43（2）：151－152．

［5］ 陈腊年．医院信息化系统在我院护理质量控制中的应用效果分析［J］．护理研究，2011，25（2A）：343－344．

［6］ 中华人民共和国卫生和计划生育委员会．WS／T433－2013．静脉治疗护理技术操作规程［S］．北京：中国标准出版社，2014：4．

［7］ 郭红艳，谢红．美国护理质量评价体系对我国护理质量管理的启示［J］．中国护理管理，2014，14（5）：459－462．

［8］ 侯小妮，刘华平，刘绍金，等．综合医院护理质量评价指标体系初步研究［J］．中国护理管理，2010，10（2）：50－53．

［9］ 赵芹芹，刘华平，孙红，等．北京地区综合医院护理终末质量评价指标体系的初步研究［J］．中国护理管理，2010，10（8）：40－42．

［10］ 陈利芬，成守珍，陈玉英，等．综合医院患者安全质量指标的构建［J］．现代临床护理，2011，10（10）：57－58．