PDCA结合RCA模式在护理缺陷管理中的应用

曹叶仙，刘秀玲，范玉玲

护理缺陷是指在护理活动中，因违反医疗卫生法律、法规和护理规章与规范等，造成护理技术、服务、管理等方面的失误［1］。护理缺陷分为重度缺陷、中度缺陷、轻度缺陷［2］。我院将护理缺陷的分类定义为：重度护理缺陷是由于护理技术、服务、管理等方面的失误，对病人造成严重不良后果的；中度缺陷是由于护理技术、服务、管理等方面的失误，给病人增加痛苦的；轻度缺陷是存在护理技术、服务、管理等方面的失误，但对病人无不良后果。轻度缺陷即所谓的“缺点”，往往是构成中度、重度护理缺陷的危险因素。为减少护理缺陷发生，保证病人医疗护理安全，我院通过运用管理工具PDCA结合根因分析法（RCA）进行缺陷管理，取得了较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 资料 将2012年采取非惩罚上报和加分激励政策后全院各临床科室上报的护理缺陷206例次作为对照组，其中轻度缺陷193例次，中度缺陷13例次，重度缺陷0例次。将2013年采用PDCA结合RCA模式进行护理缺陷管理，在对2012年上报资料进行根本原因分析后采取相应对策，按照PDCA步骤实施改进后发生的护理缺陷作为试验组。两组住院病人数、临床护士总数以及临床护士职称、学历、年龄分布等资料比较，差异均无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。见表1。2012年出院病人数11 282例，2013年出院病人共13 024例。

表1 两组临床护士职称、学历及年龄分布比较 人

1．2 方法 按照PDCA循环管理模式即计划、实施、检查、处理4个阶段进行分析。

1．2．1 计划阶段 对2012年上报的护理缺陷进行分类，筛选重点解决的问题，进入计划阶段第一步，见图1。

图1 2012年上报护理缺陷分类情况

根据“二八法则”，护理文书记录缺陷、血标本采集缺陷、医嘱执行缺陷、急救物品缺陷占82．51%，因而只要做好这4方面的防范工作，则可使护理缺陷发生次数明显下降。然后根据上报缺陷的严重程度，决定解决问题的优先顺序。所以，2013年第一季度重点解决“非计划拔管、血标本采集缺陷”问题；第二季度解决“医嘱执行缺陷问题”；第三季度解决“急救物品缺陷问题、护理文书缺陷问题”。

计划阶段第二步对解决问题进行RCA分析。根据界定问题，护理部于1月、4月、7月召开护理缺陷讨论会。首先对拟解决问题进行描述，然后进行头脑风暴，分析造成问题的可能原因，标识出导致事件发生的因素，然后通过现场调研，确认根本原因。如：第一季度解决的“非计划拔管”原因分析见图2。

图2 非计划拔管原因鱼骨图

计划阶段第三步针对RCA解析的根本原因，拟定改善计划，制定相应对策，如减低“非计划拔管”发生率改进对策见表2。

表2 减低非计划拔管发生率改进对策

1．2．2 实施阶段 按照制定的改进措施，由负责人分阶段、分步骤组织实施。

1．2．3 检查阶段 针对改进项目，护理部专人每日下病区检查督导各项措施落实情况；护理部质控组每月重点检查改进项目措施落实，科室质控组每2周检查1次。护理部每月在护士长例会上分析督导项目改进情况，针对落实不到位的情况给予强化管理。对发生的护理缺陷上报，继续采取非惩罚和加分激励政策，由科室每月上报护理缺陷，护理部每季度进行汇总分析。

1．2．4 处理阶段

1．2．4．1 巩固成绩，标准化［3］如对“非计划拔管”的改进，制定了约束带使用管理制度、使用流程和健康教育流程。各病区制作约束带使用健康教育卡片，并对护理文书记录模板进行标准化；制定标本采集、交接流程，制作标本采集温馨提示卡；规范长期医嘱模板和医嘱审核流程；规范了抢救车物品放置位置和检查流程等，使护理缺陷发生次数明显下降。

1．2．4．2 将遗留问题转入下一轮PDCA循环 如“非计划拔管”的改进措施，在采用新的约束工具后，尤其是腕部约束带给输液病人带来不便，护士不易观察输液局部情况，因此，将在下一个PDCA循环中改进。如临时医嘱模板尚未制定，需不断改进等。

2 结果（见表3）

表3 两组护理缺陷发生情况比较 次

3 讨论

科学管理是减少护理缺陷发生的关键。据文献报道，护理缺陷的发生与管理者制定制度不严谨、工作流程不合理、过程控制不到位有关［4］。作为质量管理者如何运用科学的管理工具，将护理活动达到标准化、流程化和科学化，从而提高工作效率，减少缺陷发生，保证护理质量，是需要不断探索和实践的课题［5］。采用PDCA循环结合RCA模式用于护理缺陷的管理，从根本上分析缺陷发生的系统原因，制定针对性的具体措施，周而复始，持续改进，是减少缺陷发生较好的管理方法。

［1］ 潘绍山，孙方敏，黄始振．现代护理管理学［M］．北京：科学技术文献出版社，2000：352．

［2］ 李和平，李梅．病历书写规范［M］．太原：山西科学技术出版社，2010：381－382．

［3］ 温贤秀，蒋文春．护理质量成效管理［M］．成都：西南交通大学出版社，2013：140．

［4］ 许娟，乔玉宏，黄立坤．柏拉图分析用于标本缺陷未遂事件的管理［J］．护理研究，2013，27（9B）：2926．

［5］ 朱红珍，熊荣红．预见性护理在降低ICU非计划拔管中的效果观察［J］．护理研究，2010，24（4B）：998－999．