两种方法评估冠状动脉介入术后病人膀胱高度及储尿量的研究

张 颖，刘溢思，张晓梅，万宝艳，张 潇，吴红瑾

经股动脉介入治疗是临床治疗冠心病的常用方法［1］，介入术后运用血管缝合器的病人需要平卧同时砂袋压迫6h；不用血管缝合器的病人需要砂袋压迫6 h，卧床休息24h，同时术侧下肢制动12h［2］。术后由于病人不习惯长期制动和卧床排尿等原因，常出现排尿障碍及尿潴留。另外，冠状动脉介入术后病人卧床制动期间需大量饮水，以促进体内造影剂的排泄，这样使得排尿困难问题更加突出［3］。文献报道显示，经股动脉介入治疗术后尿潴留发生率高达25%［4］。而尿潴留的发生会给病人带来痛苦，增加尿路感染的机会，延长出院时间［5］。术后尿潴留指术后24h内，经诱导不能自行排尿而需要导尿［6，7］。正常人一般当膀胱内储尿量达到一定程度（400mL左右），膀胱内压升高，使膀胱壁内牵张感受器受到刺激而兴奋引发排尿反射。当容量达到700mL～1 000mL时，会产生强烈尿意［7］。尿潴留的严重程度与膀胱内储尿量呈正相关。尿潴留的判定，目前国际上多采用B超的方法，当膀胱内贮尿量超过500mL而病人无法自行排尿时，即判定为尿潴留［8］。临床缺少对膀胱情况的有效判定方法，医护人员通常根据病人的主观感觉、语言描述做出推断［1，2，4］。然而文献回顾显示，这种方法的漏诊率很高。Lamonerie等［9］的研究对术后病人采用B超判定是否有尿潴留，结果显示对于B超显示膀胱内贮尿量达到600mL以上，即尿潴留标准时，仅有46%的病人有不适主诉，很多病人甚至连尿意都没有。可见，目前临床常用的根据病人主观感觉和言语判定是否尿潴留的方法并不可靠，很多尿潴留的病人会被漏诊。采用B超对每例病人进行术后膀胱尿量的判定，增加医疗成本和劳力成本，不适宜在临床广泛推广。叩诊，作为视触叩听中的一项，是每一位医务人员应该掌握的基本技能。它可以通过音调的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常并且可以有效判定边界［10］。为探讨叩诊判断膀胱高度和B超显示膀胱储尿量的关系，进而分析两种不同方法在判定尿潴留时的一致性，从而为临床观察和干预尿潴留提供一种方便、有效的方法，减少病人排尿障碍及尿潴留的发生，增加病人舒适度。

1 对象和方法

1．1 研究对象 选择2011年10月—2012年4月在北京安贞医院心内科住院的冠心病病人。纳入标准：因诊断或治疗需要经股动脉行介入治疗的冠心病病人；意识清醒，精神正常；配合进行叩诊及B超检查者；术后2h还未排尿者。排除标准：术前排尿功能异常者。所有研究对象入组均充分了解本研究的目的，并签署知情同意书。共纳入300例，男203例，女97例；年龄29岁～89岁（62．06岁±9．63）岁；行冠状动脉造影术128例，冠状动脉内支架安置术165例，冠状动脉成形术7例；通过B超诊断尿潴留27例。

1．2 方法

1．2．1 尿潴留判断方法 对术后2h还未排尿的病人以叩诊法及B超法进行膀胱储尿量的评估。腹部叩诊法：病人卧床制动2h开始评估。病人取平卧位，双腿放平，研究者叩诊由脐部正中逐渐向下逐指叩诊，每次连续叩击2下，变浊音处定为膀胱顶部，将叩诊膀胱顶部距耻骨联合上缘的距离，作为腹部叩诊膀胱高度［11］。B超测量法：病人行腹部叩诊后，仍取平卧位，采用德国西门子Adara黑白超声诊断仪，腹部扇形探头3．5C40S，显示膀胱最大纵径，定为B超测量膀胱高度。同时测量膀胱的三维径线，即横径、厚径及纵径，分别用d1、d2、d3表示。储尿量＝0．5×d1（cm）×d2（cm）×d3（cm）［11］。两种方法由经过统一培训的研究人员完成。

1．2．2 统计学方法 使用SPSS16．0软件进行统计学分析。腹部叩诊膀胱高度与B超测量膀胱高度的比较行t检验和相关分析；应用相关回归法分析腹部叩诊膀胱高度与B超测量储尿量的关系。以B超结果为诊断尿潴留的金标准，以灵敏度、特异度及Kappa值评价叩诊法判定尿潴留的诊断准确性。

2 结果

2．1 腹部叩诊膀胱高度与B超测量膀胱高度比较（见表1）

表1 腹部叩诊与B超测量膀胱高度比较 cm

2．2 腹部叩诊膀胱高度与B超测量膀胱高度相关分析 腹部叩诊膀胱高度与B超测量膀胱高度具有相关性，相关系数为（r＝0．832，P＜0．001）。

2．3 腹部叩诊膀胱高度与B超测量储尿量比较 300例冠状动脉介入病人腹部叩诊膀胱高度与储尿量呈直线相关关系，（r＝0．756，P＜0．001）。进一步建立回归方程得B超测量膀胱储尿量＝65．627×腹部膀胱叩诊高度－223．971，F＝231．138，P＜0．001，回归方程有意义，确定系数（R2）＝57．2%。据此回归方程，当腹部膀胱叩诊耻骨联合上缘与浊音分界距离达到11 cm时，此时要警惕尿潴留的发生，因为根据回归方程，此时膀胱容量有57．2%的可能已经达到500mL。

2．4 腹部叩诊与B超判定尿潴留的一致性 300例病人中，B超判定尿潴留27人，发生率为9．00%。根据腹部叩诊膀胱高度与B超测量储尿量的回归方程，叩诊腹部膀胱叩诊耻骨联合上缘与浊音分界距离达到11cm时，膀胱容量达到500mL。以11cm为叩诊标准，判定300例病人中，共有20例病人为尿潴留。两种 方法的Kappa一 致性系数为0．5 6 2，灵 敏 度 为51．85%，特异度为97．80%。见表2。

表 叩诊与 超诊断的一致性

3 讨论

3．1 叩诊法是判定术后膀胱高度的可靠方法 介入术后病人4h内适量饮水，尤其强调2h内饮水量为1 000mL～2 000mL，尽早排尿有利于造影剂的排出，因此确定2h为病人进行膀胱评估。本研究运用两种方法进行评估。当冠状动脉介入术后病人膀胱充盈时，由脐部向下叩诊，叩诊音由鼓音变为浊音，将浊音处定为膀胱顶部，容易辨别［11］，耻骨联合上缘也容易触及，定为腹部叩诊测量膀胱高度。同时进行B超评估，B超显示膀胱最大纵径，即为B超测量膀胱高度。两种方法测量膀胱高度差异无统计学意义，经进一步相关分析，两者具有相关性，提示运用腹部叩诊与B超测量两种方法判断膀胱高度趋于一致。因此，用腹部叩诊判断膀胱高度是一种可靠且简便的方法。

3．2 腹部叩诊为判定术后尿潴留的有效手段 正确评估术后病人膀胱储尿量，及时督促病人排尿，是预防病人出现排尿障碍及尿潴留的重要措施。Rosseland等［12］研究表明，使用超声评估储尿量与插尿管排空膀胱后测量的尿量有显著一致性。另外，它是非侵入性操作，不会导致尿路感染，又保护隐私，没有疼痛及不适，快捷、精确［13］、方便、易于操作［14］，故强调用膀胱超声仪作为监测术后病人膀胱容量的常规监测仪器，评估临床干预措施的效果［15］。但涉及使用医疗仪器，费用较高［16］，故本研究进而探讨腹部叩诊法的可行性。

3．3 腹部叩诊膀胱高度与B超测量膀胱高度一致随着尿量增加，膀胱高度逐渐增加，研究显示腹部叩诊膀胱高度与储尿量相关，并得到回归方程。通过回归方程的建立，确定叩诊膀胱高度为11cm时为叩诊法判定尿潴留的节点。叩诊法与B超两种方法对尿潴留判定的一致性检验结果显示，两种方法具有良好的一致性（Kappa＝0．562）。且叩诊法显示了高度的特异度及较好的灵敏度。表明腹部叩诊为判定术后尿潴留的有效手段。此研究结果与孙婷婷等［11］的研究结果一致。在孙婷婷等［11］的研究中，腹部叩诊法相对于尿意法，漏诊率低，可靠性高。但在其研究中，未采用B超作为评定结果的金标准。本研究中，采用B超作为评定结果的金标准，结果更为可靠。

3．4 护士应加强对冠脉介入术后卧床制动病人的观察 护士应重视病人术后第1次排尿的重要性，督促其尽早排尿，以减少排尿障碍及尿潴留的发生。有研究显示，排尿时间过长，病人膀胱过度充盈，膀胱平滑肌收缩乏力，呈迟缓状态，难以形成有效的兴奋电位可致尿潴留［17］。因此，术后第1次排尿不应等病人主诉有尿意时再排尿。针对未排尿病人护士应每小时进行腹部叩诊1次，通过叩诊膀胱高度可以较准确地估计膀胱尿量。当叩诊膀胱高度达11cm时，要警惕尿潴留的发生，因为根据回归方程，此时膀胱容量有57．2%的可能已经达到500mL。此时不应再鼓励病人饮水，需督促病人排尿，必要时予以导尿。所以用腹部叩诊评估冠状动脉介入病人储尿量，此方法方便可靠，对病人术后的排尿护理具有一定指导意义，可以广泛应用于临床。

综上所述，超声检测作为评估膀胱容量的金标准，灵敏准确，但费用过高。腹部叩诊能够较准确地判断膀胱高度和储尿量，是判定尿潴留的有效手段，简便、易于掌握且成本低。两种评估手段可根据工作实际情况选用合适的方法。本研究对预防介入术后病人评估膀胱情况提供重要依据，方便临床采取针对性的护理措施，降低排尿障碍和尿潴留的发生率，值得临床推广。

［1］ 李亚娟，孟祥龙，刘玉珍．冠心病介入治疗术后负性效应原因分析及护理进展［J］．护理实践与研究，2010，7（2）：109－111．

［2］ 张颖，刘溢思，韩月红．临床路径对冠状动脉介入术后排尿的影响［J］．护理研究，2013，27（5C）：1474－1476．

［3］ 何莲瑛．经股动脉行冠脉造影术后发生尿潴留相关因素及护理［J］．现代医药卫生，2008，24（16）：2457－2458．

［4］ 孙惠萍，张素巧．冠状动脉造影术后尿潴留的预防［J］．现代护理，2003，9（3）：210－211．

［5］ 陈鸿梅，兰鸿，夏昌华，等．数字减影全脑血管造影术后尿潴留相关因素的 Logistic回归分析［J］．护理学杂志，2010，25（9）：26－27．

［6］ Toyonaga T，Matsushima M，Sogawa N，etal．Postoperative urinary retention after surgery for benign anorectal disease：Potential risk factors and strategy for prevention［J］．International Journal of Colorectal Disease，2006，21（7）：676－682．

［7］ 李小寒，尚少梅．基础护理学［M］．第4版．北京：人民卫生出版社，2006：218．

［8］ Darrah DM，Griebling TL，Silverstein JH．Postoperative urinary retention［J］．Anesth Clinics，2009，27（3）：465－484．

［9］ Lamonerie L，Marret E，Deleuze A，etal．Prevalence of postoperative bladder distension and urinary retention detected by ultrasound measurement［J］．Br J Anaesth，2004，92（4）：544－546．

［10］ 余丽君，姜亚芳．健康评估［M］．北京：中国协和医科大学出版社，2012：13．

［11］ 孙婷婷，冬云霞．腹部叩诊－尿意法评估产后储尿量的研究［J］．解放军护理杂志，2001，18（4）：23－24．

［12］ Rosseland LA，Stubhaug A，Breivik H．Detecting postoperative urinary retention with an ultrasound scanner［J］．Acta Anaesthesiol Scand，2002，46（3）：279－282．

［13］ Hansen BS，Soreide E，Warland AM，etal．Risk factors of postoperative urinary retention in hospitalized patients［J］．Acta Anaesthesiol Scand，2011，55：545－548．

［14］ Fedorkow DM，Dore S，Cotton A．The use of an ultrasound bladder scanning device in women undergoing urogynaecologic surgery［J］．Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada，2005，27（10）：945－948．

［15］ 冯仙明，陈桂梅，陈艳，等．B超测量子宫全切术后残余尿的临床意义［J］．齐齐哈尔医学院学报，2009，30（6）：652－653．

［16］ Vanessa A，Lisa D．Bladder ultrasound［J］．Medsurg Nursing，2006，15（5）：317．

［17］ 郭英萍．综合护理干预预防骨科术后病人尿潴留效果观察［J］．护理研究，2011，25（8A）：2030－2031．