卫生资源配置与全民医保发展的实证分析

赵奕钧

（湖南师范大学 公共管理学院，长沙 410000）

1 问题的提出

医疗卫生事业的改革关乎国家整体的健康福利效应。近年来，我国的医疗卫生体制机制不断创新，保障程度逐步改善，形成了由单一保障模式向多元服务模式转变，收效明显。然而，医疗卫生改革中出现的弊病和不良现象仍不可忽视。正是在这样的大背景下，中共中央、国务院公布了医疗卫生体制的改革方案。2009年《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009～2011年)》指出，2009～2011年三年间，我国的基本医疗保障制度中把排除在城镇职工医疗保险制度覆盖范围以外的所有人群均纳入到基本医疗保险的覆盖范围，争取在三年期间使城镇职工、城镇居民和新型农村合作医疗的参保率达到90%以上。我国建立医疗保障制度的终极目标是实现一元化的国民健康保险制度，同时也是我国医疗保障制度发展的最高阶段。而以全民医保作为我国医疗保障制度的长远发展目标基于以下几点理由。第一，保障全民健康是人的基本权利。《阿拉木图宣言》大会提出“健康是基本人权，达到尽可能的健康水平，是世界范围内一项重要的社会性目标。”因此，健康权是公民享受其它权利的前提和基础，如果它得不到应有的保障，那么就很难谈及其它权利。第二，全民医保目标的实现能促进社会经济的发展。全民医保能大力促进人的健康水平的提升，而人力资本的重要组成部分是健康，它是关键性的生产要素，良好的健康状态可以提高产出效率，对经济发展具有很大的推动作用。第三，全民医保目标能促进社会融合与和谐。我国医疗保障水平差异明显，特别在保障项目、待遇水平以及政策制定等方面差距较大，造成医疗保障的公平性缺失，当引入全民医保制度后，很多未被医疗保险纳入的人群将和其他人群一样享受待遇相同或相近的医疗保障水平，使医疗服务的可及性和公平性得到较大改善，增强弱势群体享受医疗保障的满意度，促进社会和谐与稳定。

2 变量说明与模型构建

2.1 资料来源及依据

受数据可得性限制，本文的研究时序为2001～2013年，建立了31个省份12年的面板数据。数据资料来源于《中国卫生统计年鉴》、《中国统计年鉴》、《中国劳动和社会保障统计年鉴》以及《中国人口统计年鉴》等。

本文数据资料搜集2001～2013年，其依据是从2001年开始，我国的医疗卫生体制改革还处在改革摸索阶段，是实现体制机制创新的重要时期。然而，2003年我国遭遇了突如其来的非典（SARS）疫情，这实属中国乃至世界罕见的突发公共卫生事件，这次事件考验了我国政府在处置公共卫生事件过程中的决策能力与应急反应机制，事实证明，医疗卫生改革中存在的问题依旧没能解决，特别是当前我国的医疗卫生事业投入特别是公共卫生服务投入甚少的背景下，相关部门提供的公共卫生服务供给量难以满足公民的需求，医疗卫生资源的配置因地域差异、城乡差异以及人群差异等呈现较大不公平的现象。随后，我国政府加强了医疗卫生体制改革的步伐，2003年制定了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》明确指出了保障农民医疗保险需求的新要求。2007年又建立城镇居民医疗保险制度，2008年扩大居民医保的试点范围，2009年将试点城市达到80%以上，同年，新一轮医疗卫生改革启动，《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009～2011年)》指出，2009～2011年三年间，我国的基本医疗保障制度中把所有城乡居民均纳入到基本医疗保险的覆盖范围，争取在三年期间将城镇职工、居民和新型农村合作医疗的参保率达到90%以上。新一轮医疗卫生改革以当前医疗卫生领域存在的突出问题作为改革的重点,全民医疗保障制度的长远发展和改革效果值得期待。因此，我国在这一阶段，无论是卫生体制改革还是医疗保障制度改革，都进入发展的关键时期，对我国实现全民医保的目标起到一定的积极作用。

2.2 变量选取与说明

根据研究自身目的及各方面代表性问题，本文研究选取了因变量和自变量。根据医疗保险的非营利性和普遍性特征，医疗保险覆盖率是具有明显政策性倾向的制度设计特征，是衡量公民参与基本医疗保险的重要标准，同时也是反映医疗保险制度满足公民医疗服务需求的重要指标。文中医疗保险覆盖率用fgl表示，是城镇职工、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险参保人数占总人口数的百分比，它作为因变量，基本能反映全民医保发展的真实状况。事实上，拓宽基本医疗保险的覆盖面,使全国绝大多数公民享有基本医疗保险，是巩固社会主义制度的重要措施之一，也是我国社会主义优越性的重要体现。

优化卫生资源配置是提高卫生服务质量和效率，推进全民医保发展的重要前提和基础。卫生资源是国家、社会和个人在社会经济条件一定的情况下对卫生部门提供各种生产要素的总称。一个国家或地区经济实力、文化水平和卫生状况决定了该国或地区拥有卫生资源的质量与数量。世界卫生组织对卫生资源的具体内容做了全面的概述，认为卫生资源应包括卫生人力资源、卫生材力资源、卫生信息和技术以及卫生物力资源四个部分。由于资料有限，一部分数据缺失，本文未能列出卫生信息和技术、卫生物力等相关的数据资料。卫生资源的替代指标选取了各区域医疗机构床位数（cws）、医院数（yys）、卫生院数(wss)、妇幼保健站数(fybjss)、诊所数(zss)、村卫生室数(cwsss)、卫生专业人员数(wsrys)等来表示，以此作为数据处理中的解释变量。而gdp为控制变量，主要变量的统计性描述见表1所示。

表1 变量的描述性统计

2.3 计量模型

本文将构建的面板数据用于计量经济学模型称为面板数据模型。则一般方程面板数据模型形式写为：

Yi=c+xiβ+μi

将因变量和自变量带入面板数据模型中，得到的方程为：

(i=1，2，…，N;t=1，2，…，T)

其中，医疗保险覆盖率fglit为被解释变量i个横截面t个时间的数值，c为常截面，uit为随机误差项，bit为解释变量的参数值，其中截面数i=1,2,3，…，N，N为截面个数，t=1,2,3，…，T，T为美国截面的时间段，解释变量j=1,2,3，…，k，k为解释变量数。

由于因变量滞后项为解释变量有可能导致解释变量与随机扰动项相关，并还有可能出现模型横截面相依性，因而，传统估计方法进行估计时必将产生参数估计的有偏性和非一致性，从而使根据参数而推断的经济学含义发生扭曲。动态面板模型有利于解释这一现象，针对这类问题Arellano 和 Bond（1991），Blundell和 Bond（1998）提 出GMM估计。通常，动态面板模型表达为：

fglit=c0+c1fgli，t-1+c2cwsit+c3yysit+c4wssit+c5fybjssit+c6zssit+c7cwsssit+c8wsrysit+c9gdpit+εi+uu

2.4 回归结果

从数据的结构特征来看，本文首先选取了固定效应模型来做回归，通过逐步回归来分析文章的数据结果。从回归1中可以看出，各区域医院数、妇幼保健院数以及卫生人员数对医疗保险覆盖率是不显著的，回归模型2中剔除各区域医院数之后，各区域妇幼保健院数和卫生人员数对医疗保险覆盖率而言仍然不显著，回归模型3中又继续剔除了妇幼保健院数后，最终得出回归模型4。在回归模型4中，各区域床位数、诊所数以及gdp三个指标对医疗保险覆盖率而言是非常显著的，同时，卫生人员和卫生院数量两个指标也是显著的，床位数和gdp两个指标与医疗保险覆盖率呈现正相关，意味着床位数越多，各区域gdp总量指标越大，医疗保险覆盖率则越大。另外，卫生院、诊所和村卫生室数等指标与医疗保险覆盖率则表现为负相关，这两个指标从表面上来是有悖于常理，但深入分析发现可能有几种解释：第一，近年来，随着民营医疗机构进入医疗领域，有一部分卫生院、私人诊所已逐渐向社会开放，逐利行为以及地方政策缺失等因素导致城乡基层诊所的医疗质量问题日益显现，特别是小诊所引起的医患关系紧张，医疗纠纷问题时有发生，因此，这类医疗机构很难发挥应有的作用。第二，由于医疗卫生人员在医疗机构（医院、乡镇卫生院和诊所等）收入低、福利差，从而进一步导致趋利行为现象严重，而趋利行为致使一部分低收入者难以接受医疗卫生人员的诊疗与救治，在这个层面上与当前国家在提高医疗工作者激励机制方面的政策倾斜是息息相关的，激励机制的建立与完善是消除医疗卫生人员诱导需求的突破口，对此，重视医疗保险激励机制的创新，有利于提高医疗资源的配置效率，降低政府的医疗保险支出，为创造良好的医患关系提供重要的制度保障。

由于因变量滞后项为解释变量有可能导致解释变量与随机扰动项相关，本文运用Arellano-Bond省级动态面板回归模型。从表3中看出，被解释变量一阶滞后项非常显著，意味着前一年的医疗保险覆盖率是显著影响后一年的人群覆盖率。从回归模型一可知，对医疗保险覆盖率最为显著的两个变量分别为各区域医院数和卫生人员数两个指标，其余指标对医疗保险覆盖率不显著，被解释变量二阶滞后项不显著，因此一阶滞后项有意义。其中，医疗保险覆盖率分别与各区域医院数和卫生人员数两个指标呈现正相关关系，这意味着各区域医院数和卫生人员数越多，则医疗保险的覆盖率就越大。分析可以发现，我国的医疗保障制度逐步完善，各地区医院数和卫生人员数对保障公民基本医疗需求方面发挥了重要作用，对此，合理配置医院数和卫生人员非常关键。

表2 固定效应回归模型

表3 Arellano-Bond省级动态面板回归模型

3 结论与建议

本文首先从理论上探讨了卫生资源对全民医保发展的影响，然后采用我国31个省市2001～2013年的面板数据进行实证分析。在实证分析的过程中，本研究通过固定效应模型和Arellano-Bond省级动态面板回归模型进行逐步回归分析数据结果，得出的结论如下：（1）床位数和gdp与医疗保险覆盖率指标呈现正相关。（2）卫生院、诊所和村卫生室数与医疗保险覆盖率之间呈现负相关。（3）医疗保险覆盖率滞后一阶的影响非常显著。

针对上面结论，我们大体得到的政策建议如下：

（1）合理定位基层医疗机构的基本功能。基层医疗机构基本功能的定位有二。第一，它是为全体公民提供公共卫生服务。第二，基层医疗机构是基本医疗服务体系的“守门人”。与大型医疗机构相比，无论医疗技术、医疗人员还是资金方面，基层医疗机构均处于劣势，而基本医疗服务体系成本低，技术操作简单易行，对此，基层医疗机构应充分发挥基本医疗服务体系“守门人”的角色，建立与大型医疗机构持续稳定的分工协作机制，理顺基层医疗机构的提供机制，建立基层医疗机构首诊与双向转诊制度。科学合理的定位基层医疗机构的功能明确了基层医疗机构的健康责任，为增进国民健康，实现全民医保的健康发展提供积极影响。

（2）明确中央政府和地方政府的责任分担机制，继续扩大医疗保险的覆盖面。我国医疗保险的覆盖面主要通过参保率来体现的。中央政府要继续从政策层面上强制所有人群参与社会基本医疗保险，在制度层面上实施一系列有关特殊群体和低收入阶层的政府补贴、服务项目、征缴额度和大病统筹等制度规定，地方政府应切实保障中央政府制度规定的落实，同时根据当地经济基础或特色产业，构建多渠道的筹资模式，择机降低缴费率，进一步提高医保的覆盖面。

（3）重视医务工作者的制度诉求，逐步解决医务工作者的利益保障。医务工作者是医疗领域的核心主体，维护医务工作者的利益非常重要。各级政府应完善医疗服务提供方的激励机制，认清医生薪酬和看病付费的内在关系，将医疗服务质量与医生的工作绩效紧密挂钩，对医疗服务诊断符合率达到一定标准的医生给予更高标准的薪金，同时，应构建医生的多点执业和自由执业制度，给予医生适宜的自主权，并让其获取与自身实力相当的劳动报酬，从而能有效维护医务工作者的利益保障，从源头上改变医务工作者诱导需求的动机。

[1]胡宏伟.教育水平、医疗保险与健康风险—为什么医改的目标应是健康保障[J].山西财经大学学报，2011，（8）.

[2]申曙光，侯小娟.我国社会医疗保险制度的“碎片化”与制度整合目标[J].广东社会科学，2012，（3）.

[3]郑功成.中国社会保障改革与发展战略—医疗保障卷[M].人民出版社，2011，（3）.

[4]方黎明，乔东平.城镇医疗保障制度对城镇贫困居民就医经济负担的影响——基于霸州、赤壁和合川城镇贫困家庭调查数据的分析[J].财贸研究，2012，（11）.

[5]李琼.中国全民医疗保障实现路径研究[M].人民出版社，2009,（1）.[6]孙敬水，马淑琴.计量经济学[M].清华大学出版社，2011,（3）.

[7]李群峰.动态面板数据模型的GMM估计及其应用[J].统计与决策，2010，（16）.

[8]肖海翔，刘乐帆.政府卫生支出规模的影响因素研究—基于中国省级面板数据的实证研究[J].中国社会科学院研究生院学报，2013，（2）.

[9]邓大松，赵奕钧.全民医保与公共卫生服务体系[J].湖南社会科学，2012，（6）.

[10]宋厚振.对扩大医疗保险覆盖面的几点想法[J].山东劳动保障，2009，（12）.