带状疱疹并发臂丛神经损伤1例报道

胡俊霞 冯 毅

带状疱疹并发臂丛神经损伤1例报道

胡俊霞 冯 毅*

（首都医科大学附属北京中医医院针灸科，北京1 0001 0）

带状疱疹引起的臂丛神经痛较为多见，但导致臂丛神经损伤以致运动障碍少见。本文报告1例男性患者，82岁，因“右上肢起疱疹伴麻木、疼痛、活动不利24天”住院诊治经过及对该病的诊治体会及思考。老年带状疱疹患者免疫力低下，特别要防范肿瘤的可能性。带状疱疹病毒感染的患者，其疼痛应引起重视，特别是要关注是否有功能障碍，及早进行有效治疗。

带状疱疹；臂丛神经损伤；医案

带状疱疹引起的臂丛神经痛较为多见，但导致臂丛神经损伤以致运动障碍少见，现报道1例如下。

1 医案

患者男性，82岁。主因“右上肢起疱疹伴麻木、疼痛、活动不利24天”于2013年11月20日收入院。既往慢性阻塞性肺病、肺心病、心功能不全、高血压、前列腺增生、腔隙性脑梗死、胆囊结石等病史。

患者2013年10月17日因“咳喘”于我院呼吸科住院。10月26日住院期间突发右上肢至右侧肩胛部出现米粒至黄豆大小丘疹、水疱，簇集分布伴麻木、烧灼样及刀割样疼痛，夜间最为明显，不能入睡，皮科会诊诊为：带状疱疹，予阿昔洛韦0.8 g，q4h抗病毒治疗、肌注腺苷钴胺营养神经。12天后咳喘好转于呼吸科出院，出院时疱疹已破溃，大部分结痂，但疼痛无明显改善。出院后患者继续于民航医院肌肉注射腺苷钴胺营养神经治疗。后于我院门诊行针灸治疗，疼痛略有减轻。为求针灸治疗于11月20日收入我科。入院时症见：右上肢麻木、疼痛，右肩及三角肌区皮肤触摸痛，疱疹已结痂，右肩不能抬起，右上肢近段肌无力，抬臂困难，被动运动时右上肢疼痛加剧，局部肌肉萎缩，时有咳嗽咳痰，痰色白质粘，不易咳出，轻微活动后喘促，无头晕胸闷，纳可，眠差，小便可，大便干，2～3日一行。

查体：体温：36.7℃，心率：92次/分，律齐，血压：120/80 mmHg，R：18次/分，双肺呼吸音粗，可闻及干啰音，腹软，双下肢不肿。神清，语利，双瞳孔等大等圆，光敏，眼动充分，无眼震及复视，面纹对称，伸舌居中，右上肢近段和右侧肩胛部皮肤可见簇集性色素沉着斑点，右上肢肩肘腕指肌力分别为：2°-5°-5°-5°，余肢体肌力5°。右上肢肌张力减低，余肢体肌张力适中，右上肢肱二头肌腱反射减低，余腱反射对称适中，病理反射未引出。颈软，Kernig’s（-），针刺痛觉右上肢减退。右肩关节屈曲及外展不能，可后伸。右冈上肌、冈下肌、三角肌、肱二头肌轻度萎缩。舌质暗红，苔薄黄，脉弦数。

辅助检查：血常规：白细胞总数：4.94×109/L，中性粒细胞百分比67.4%，淋巴细胞百分比：17.9%，单核细胞百分比：10.5%，红细胞总数：3.48×1012/L，血红蛋白浓度：114 g/L，红细胞压积：33.9%。患者血象正常，血红蛋白偏低，提示可能存在营养不良，嘱患者注意补充营养，定期复查血常规，必要时可进一步进行贫血系列等检查，明确贫血原因。尿、便常规：大致正常。生化：胆汁酸：15.4 umol/L，总蛋白：56.3 g/L，三酰甘油：0.51 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：1.84 mmol/L，钙：2.08 mmol/L，糖化白蛋白：18.7%。患者蛋白稍低，嘱其饮食补充蛋白质。血钾：4.0 mmol/L。血糖：5.6 mmol/L，均在正常范围。但是糖化白蛋白稍高，糖化血红蛋白：6.5%，也稍高，提示近三月血糖可能稍高，应注意监测血糖，特别是餐后两小时血糖的监测，以除外2型糖尿病诊断。免疫1+4：免疫球蛋白F：0.23 g/L，补体C3：0.66 g/L，目前患者无关节疼痛等特殊不适，考虑其异常可能与带状疱疹后免疫功能受影响有关。肿瘤标志物：糖类抗原199：108.99 U/ml，稍高。TPHA、HAA、HCV、HIV、免疫、ESR、血凝：正常。血气分析：pH：7.36，PO2：102 mmHg，PCO2：35 mmHg。心电图：窦性心律，重度ST段压低，重度左偏电轴。超声心动：左心室舒张功能减低，主动脉硬化。胸部CT：双侧胸膜肥厚，右侧少量胸腔积液，双上肺少量陈旧结合灶可能，双肺间质病变。患者心肺功能减弱，应注意饮食起居，防止病情加重。双肩正位穿胸位X光片：双肩关节平片未见明显异常，可除外骨折、脱位造成的局部活动不利。全腹彩超：胆囊炎，胆囊结石，右肾囊肿，双肾弥漫性病变？，前列腺增生。头FRI：老年性脑改变：脑白质变性，脑萎缩。头FRA：未见明显异常。颈椎FRI：C3～C7椎间盘突出伴椎管狭窄。颈椎椎间盘变性。颈椎骨质退行性变。肌电图：FCV：右正中神经、右尺神经、右桡神经FCV，波幅正常；SCV：右正中神经、右尺神经、右桡神经SCV正常，波幅正常；EFG：右肱二头肌安静时未见失神经电位，小力收缩FUAP平均时限、波幅正常，大力收缩呈单纯混合相。（患者因无法耐受疼痛刺激，拒绝继续检查）。

诊断：西医诊断：带状疱疹并发臂丛神经损伤。中医诊断：蛇串疮病。中医辨证：肝胆湿热，瘀血阻络。治疗：由于发病已经20余天，早期已经予抗病毒治疗，故未再使用抗病毒药物。继续予腺苷钴胺营养神经。中医结合舌、脉，辨证为肝胆湿热瘀血阻络，清利湿热，化瘀通络。取穴：以手三阳经穴位为主：肩井、曲垣、秉风、会宗、肩髃、肩髎、臂臑、侠白、曲池、手三里、外关、合谷、后溪。予平补平泻手法，留针30分钟。肩髃、臂臑接电针以加强针感。每周5次。右肩部及右上肢予针刺放血拔罐。穴取痛点阿是穴，局部以75%酒精棉球常规消毒后，以一次性采血针头快速点刺5～6下，随即拔火罐以放血祛瘀。留罐5～10分钟后取罐，以干棉球擦净出血。隔日一次。随访：两周后患者右上肢疼痛已明显减轻，但是右上肢活动不利改善不明显，仍抬臂困难。两月后随访时患者再次因“喘憋”住院，当时右上肢疼痛已减轻，右上肢抬起较前稍好转，但后伸及外展仍然困难。

2 讨论

患者右上肢麻木、疼痛、活动不利，须与以下疾病相鉴别：1）脑血管病。患者老年，既往有高血压、心功能不全等病史，为脑血管病高危人群。但是脑血管病所致活动不利多表现为偏侧肢体运动障碍，伴麻木，病理征阳性。从临床表现分析，不支持脑血管病的诊断，进一步查头FRI也未见新发病灶，故可鉴别。2）低钾血症。该病也可造成肢体运动障碍，而且也是以肢体近端肌力下降为主要表现，经生化检查，患者血钾正常，故除外低钾血症导致右上肢活动不利的可能。3）肩袖损伤和肩峰撞击征。一般应有明确的外伤史，如刺伤、摔伤、车祸等，多伴有锁骨及第一肋骨骨折，肩关节脱位等。该患者无外伤史，查肩关节平片也未见骨折及脱位，故可鉴别。

由于患者右上肢麻木、疼痛、活动不利与疱疹出现时间一致，故分析右上肢活动不利与带状疱疹相关。

带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒引起。该病毒可于脊神经或脑神经的感觉神经元中长期潜伏，在某种诱发因素的激发下，病毒可大量增殖，引起炎症，导致神经性疼痛，并且在相应神经节段支配的皮肤区域形成水疱。本病主要表现为剧烈的神经性疼痛和相应皮肤节段的疱疹分布，但是由其引起的臂丛神经损伤罕见。文献报道，1%～5%带状疱疹患者可并发运动瘫痪，多见于年龄大、全身抵抗力低或细胞免疫功能低下的患者[1]。其原因可能是病毒从感觉神经节直接累及邻近的运动神经所致。本患者为老年，平素体质较弱，抵抗力低。病程中右肩背部及右上肢皮肤有明显的局限分布的疱疹和局部剧烈疼痛，因而带状疱疹诊断明确。虽然该患者肌电图检查因无法耐受疼痛刺激，未能完成，但是无其他原因出现右侧臂丛神经损伤的症状和体征，因此考虑系带状疱疹并发臂丛神经损伤。

本病的西医治疗主要是抗病毒、营养神经、止痛，必要时可予臂丛神经封闭。中医治疗包括中药、针刺、放血、拔罐。中药早期可在辨证的基础上酌加清热解毒的中草药，如板蓝根、大青叶等；恢复期可结合辨证，或清利肝胆，或活血化瘀，或益气扶正。针对后遗神经痛还可予火针针灸治疗。

本例患者病情恢复欠佳的原因：1）高龄，机体代偿能力减弱。本例患者随访两月，右上肢运动功能恢复仍不佳，与其年迈禀赋不耐，气血不足，机体自身调整能力下降有关。2）入院后仍然反复出现喘憋、肺部炎症等病情变化。患者基础疾病较多，也导致本病恢复缓慢。3）住院期间经过血糖监测，患者餐后血糖多次大于11.1 mmol/L，补充诊断2型糖尿病。血糖高，也会导致神经损伤恢复减慢。

对本例患者的临床思考：1）带状疱疹患者，特别是高龄患者犯发此病，提示免疫功能受损，应注意完善检查，防范肿瘤的可能性。本例患者已出现一项肿瘤标志物稍高，虽然临床意义不明显，但应动态观察。2）带状疱疹病毒感染的患者，其疼痛应引起重视，特别是要关注是否有功能障碍，及早进行有效治疗，以促进功能恢复，防止遗留后遗症[2]。

[1]李改丽，汪丙昂，贾秀丽，等．带状疱疹并发臂丛神经损伤1例[J]．人民军医，2007，50(8):460．

[2]董闽田，郑德泉．带状疱疹性臂丛神经炎一例[J]．临床神经病学杂志，1995，8 (2):107．

HU Junxia, FENG ri(Department of Acupuncture and Moxibustion, Beijing TCM Hospital affiliated to Capital Medical University, Beijing 100010, China)

Herpes zoster commonly induces brachial plexus neuralgia，but seldom causes motor impairment due to brachial plexus injury. A male，82 years old，was admitted due to＂herpes on the right upper limb，complicated with numbness，pain and motor impairment＂. The progress of the diagnosis and treatment of this case as well as the experiences and thinking on the case were reported in the paper. Considering the aged people with herpes zoster were lower in immunity，the tumor should be prevented specifically.Additionally，the at tention should be paid to pain induced by herpes viral infection.Foreover，whether impairment motor was involved or not，it should be concerned especially，and the effective treatment should be followed timely.

herpes zoster，brachial plexus；medical record

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.20.070

1672-2779（2015）-20-0135-02

：苏玲本文校对：夏淑文

2015-08-07）

*通讯作者：fengyi7005@163.com