基于“真实世界研究”对名老中医经验传承与发展的思考

李 阳

基于“真实世界研究”对名老中医经验传承与发展的思考

李 阳

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院针灸科，上海200437）

名老中医是当代中医临床和科技水平的优秀代表，名老中医的经验是中医药学的宝贵财富和重要组成部分，传承及发展名中医经验具有重要的历史和现实意义，尤其是作为学术经验载体的临证经验。本文主要从临证经验研究现状出发，基于“真实世界研究”的理念及方法，主要对名老中医临证经验的传承与发展进行思考。

名老中医；临证经验；真实世界研究；传承；发展

名老中医是当代中医临床和科技水平的优秀代表[1]，名老中医的经验是其深厚的中医药理论与前人经验及自身丰富的实践经验相结合的结晶，是中医药学的宝贵财富和重要组成部分[2]，在中医药学的传承、创新、发展中具有举足轻重的作用，正是因为有了历代名老中医经验的积累和传承，才使得中医学历久弥新，永葆活力。因此，继承与发扬名老中医的学术及临证经验具有重要的历史和现实意义，尤其是作为学术经验载体的临证经验。中医是实践性很强的生命科学，临床疗效是其发展的基础，没有体现学术思想的临床实践和临床疗效，也就没有传承可言[3]。

1 名老中医临证经验的研究现状及思考

纵观以前对于名老中医药专家的研究，大多局限于回顾性的临床经验总结上，或具体病证学术见解的阐释，或经验方的介绍[4]；在传承模式上也多以传统师承模式为主，此法是经验传承的必经途径，仍在广泛运用，但存在传承信息量相对较少，难以形成推广应用学习的平台的缺点[5]。但自科技部先后在“十五”国家科技攻关计划和“十一五”国家科技支撑计划设立“名老中医学术思想、经验传承研究”的项目开始，研究型传承模式逐渐受到重视，如科研型传承模式，即通过科研立项专题研究的形式，开展名老中医的临床经验和学术思想研究工作。同时，随着大数据时代的到来及新理念的引入，新的研究型传承方法也在不断涌现，如数据挖掘技术的运用，即结合利用描述性分析、聚类分析等方法，从大量的、不完全的、模糊的、随机的数据中，提取隐含在其中的有用的信息和知识的过程，把蕴含在名中医经验中大量隐性的信息转为显性的知识，以实现名医经验的有效总结与传承；转化医学的运用，即在名老中医经验传承工作中，借鉴转化医学基础研究成果转化为临床所用的模式，采取临床→基础（实验）→临床的模式，将中医的经验方剂结合现代医学技术进行实验研究，探讨其靶向作用机制，或者优化组方和剂量，再以此作为基本方，进行推广应用、完善名医经验[5]。

师承形式虽然是必不可少的传承模式，但现代科学方法的运用无疑有利于提高名医经验传承的水平与效率，也是经验能被客观评价及广泛认可，以实现更好地发展的关键。但笔者认为，无论是基于数据挖掘的对经验的传承，还是基于研究与临床转化的对经验的发展，都应在保持中医优势特色，遵照临床实际的基础上进行；都应基于真实世界开展，并采用适合中医的研究及评价方法。首先，中医是以病人为中心辨证论治，然同一种病在不同患者身上可表现为不同证型，远多于教科书的常见证型，且同一类主证伴随的兼证也各有差异。即使同一疾病，也会因地、因时而有其差异，可谓案案有异。此外，不同医家因各自的理念不同，所体现的治法用药也会各具千秋。因此，名中医的临证经验会因患者及医者之异而异，具有个性之异，故基于数据挖掘的经验传承也应保持这一优势特色，尽量遵照临床实际进行传承。再者，目前，医学界公认的研究、评价方法，是以西医学科为基础建立的流行病学及循证医学中公认的方法，而中医药发展的模式是“从临床中来，到临床中去”，中医学有其博大的思想内涵，独特完整的理论体系，如完全照搬以西医学科为基础建立的方法去研究、评价中医，反而很少出现高质量的研究报告[6]。名医经验的形成、传承及发展模式，就是“从临床中来，到临床中去”的过程，其辨证论治、个体化诊疗及综合疗法等方面的优势特色，就体现在“到临床中去”的疗效中，但该疗效往往因研究及评价方法的局限，不能被广泛认可与推广。如今，随着“真实世界研究”（real world study，RWS）方法及理念走进中医研究人员的视野并逐渐运用到中医药研究领域，相信中医学会因这一更适合自身的研究及评价方法而有更好的发展前景[7]，名老中医的临证经验也能得到更好的传承与发展。

2 真实世界研究的理念及方法

RWS是国际上在实用性RCT的基础上，提出的概念和方法，通过“真实世界样本”来反映真实世界总体[8]，这是一种遵照临床实情的理念。其具体方法指，在较大的样本量（覆盖具有代表性的更大受试人群）基础上，根据患者的实际病情和意愿非随机选择治疗措施，开展长期评价，并注重有意义的结局治疗，以进一步评价干预措施的外部有效性和安全性。相比于传统的随机对照试验，RWS属于效果研究范畴，研究对象无特殊要求，样本量较大，设计方案以观察分析为主，病例入选标准宽泛，试验过程中不采用盲法及安慰剂，不采用随机，治疗根据患者病情及意愿选择，不干预、限制复杂用药，结局以具有广泛意义的指标，而非特定症状或特征进行评价，因此，更接近于现实临床，具有较高的外部真实性。其涵盖的范围也较随机对照试验更宽，除治疗性研究外，还可用于诊断、预后、病因等方面的研究[7-8]。

3 名中医临证经验的传承——基于RWS的数据挖掘及总结

基于RWS的理念，对名中医临证经验进行数据挖掘和总结。现用于名医经验传承的数据挖掘方法主要包括统计方法（频数统计、聚类分析、关联规则挖掘、无尺度网络法及贝叶斯网络法）、人工神经网络挖掘方法和数据库方法[9]。上述各种方法的确为中医特色各个信息单元之间内在隐含关系的挖掘、规律的总结、问题的发现等提供了技术和方法学上的支持，在名医经验传承中取得了很多成就，但多集中在证候的总结、用药规律的探索及处方的挖掘等方面。正如上文所言，名医的临证经验具有个性之异，然不同的核心除了医者理念之异，还有在患者身上表现出的异，后者可因时、因地、因患者自身体质、因其接受的其他治疗等因素影响所表现出的差异。对于名医经验的学习传承，也离不开对这些问题的把握，因此，要全面反映并继承名医的临证经验，需要基于真实世界，考虑临床实际中的影响因素。同时也要结合临床疗效，针对性地挖掘传承最优效的经验。此外，数据挖掘未必一定能代表名医本人的经验，对结果的解析要及时与名医本人沟通。

因此，可在常规医疗条件下，采集名中医在日常医疗实践过程中所产生的信息，如病人基本情况、症状、理化指标、服药情况、中医处方等，通过标准化统一语句，综合地运用现代数据挖掘方法，充分挖掘和总结名中医经验，包括疗效分析，影响疗效的因素，证候要素，合并用药情况，药物频次，药对分析，药症对应，方证对应，用药规律和用量规律等研究分析[10-11]。同时不断与名医本人沟通阶段性研究结果，及探讨最终结果的解析，以更好地、真实地诠释名中医临证经验。数据挖掘技术的运用，是名中医临证经验传承的趋势，亦是名医经验能高效率传承的关键，但只有将真实世界的临床实践的诊疗信息全面、准确、快捷地数据化，综合运用数据挖掘的方法进行多维度的关联挖掘，并做到人机结合，才能更真实地传承好名老中医珍贵的临证经验。

4 名中医临证经验的发展——基于RWS的临床验证及推广

基于RWS的方法，对名中医临证经验进行验证及推广。RWS之所以适用于名医临证经验，有如下原因：中医的一大特征为“整体观念”，名老中医临证经验也是基于“整体观”的临床实践，基于这种观念，对于最终疗效的判定不应拘于某个特定的症状或指标，不应量化到某个具体值，而应更为重视患者的整体情况，包括形、神两方面。而RWS所关注的正是那些具有广泛临床意义的指标，如伤残程度、生活质量，与中医的“整体观念”不谋而合。中医的另一大特征为“个体化治疗”，在临证经验运用的过程中，也应当根据患者的具体所属证候，结合所处环境、气候，施以适合患者的处方。在RWS中，通常纳入标准和排除标准相对宽泛，病人之间可能难以完全取得同质性，但均可作为观察对象，不采用盲法，根据患者意愿，结合实际的医疗条件给予适当的干预措施，这与中医所主张的“个性化治疗”契合。此外，中医的治疗手段多样，中药、针灸、推拿等，针灸还分针刺、电针、艾灸、水针及耳穴等，每种疗法都有自身的优势及不足，名老中医在临证过程中，为缓解患者的临床症状，多种方法综合运用也是必然。在RWS中，依患者临床实际用药，对复杂用药及治疗手段不进行干预。因此，RWS是对临证经验能否客观、真实地呈现的关键，后者又是临证经验能否被广泛认可，并不断发展的关键。

因此，可将传承的临证经验遵照临床实际用于临床，引入RWS的研究方法，对疗效进行客观评价，在得到验证后推广。在推广运用的过程中，医者可以结合个人的经验、思想及临床实际情况运用，并用RWS的方法再次进行验证并推广，如此才能使传承的经验与时俱进，不断发展。

5 总结

基于RWS的理念，综合运用数据挖据的方法对名医临证经验进行高水平、高效率的传承，同时及时与名医本人沟通，保证传承内容的质量。

引入RWS的方法，进一步真实、客观的呈现其在临床中，结合临床实际运用的疗效，以利于经验的广泛认可及推广；在推广运用的过程中，医者可再结合个人经验及临床实际情况对经验进行创新性的运用，并用RWS的方法再次进行验证，如此，名老中医临证经验便可以更好的在传承、创新中不断发展。

[1]李振吉，贺兴东，王思成，等．名老中医临床经验、学术思想传承研究的战略思考[J]．世界中医药，2012，1:1-4．

[2]朱立国，王尚全，于杰，等．试谈名老中医经验传承模式与实践[J]．中国中医骨伤科杂志，2014，1:70-71．

[3]刘喜明，苏凤哲，路洁．名老中医经验传承的现状和未来走向[J]．世界中西医结合杂志，2009，3:153-155．

[4]宁泽璞，卜献春，张崇泉．名老中医经验传承模式探讨与实践[J]．中华中医药学刊，2011，9:1971-1972．

[5]张玥，刘政，程志新．浅谈名老中医传承方法的研究现状[J]．内蒙古中医药，2013，31:142，148．

[6]刘保延．中医临床疗效评价研究的现状与展望[J]．中国科学基金，2010，5: 268-274．

[7]付玲，周学平，李国春．“真实世界研究”——中医药科研新思路[J]．浙江中医药大学学报，2013，9:1127-1129．

[8]黄卓山，罗艳婷，刘金来．真实世界研究的方法与实践[J]．循证医学，2014，6: 364-368．

[9]王林群，罗杰红，刘晓鹰．数据挖掘方法在名医经验传承应用中的研究进展[J]．湖南中医杂志，2013，1:143-145．

[10]宋红梅，刘保延，何丽云，等．基于中医药临床科研一体化的数据挖掘需求与数据前处理方法[J]．中国中医基础医学杂志，2011，12:1323-1324．

[11]王斌，谢琪，史华新，等．真实世界临床科研中电子病历数据的存储[J]．中医杂志，2013，20:1736-1739．

LI rang(Department of Acupuncture and Moxibustion, rueyang Hospital of Integrated Meidcine affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200437, China)

Veteran doctors of TCF are the excellent respects of the leval of clinical and technology of TCF.Their experience is the precious treasure and important part of TCF.Inheriting and developing the TCF experience has important historical and practical significance，especially as the clinical experience of the academic experience.In this article we would talk about the inheritance and development of the clinical experience of veteran doctors of TCF from the present situation of the clinical experience base on the concept and methods of real word research.

veteran doctors of TCF；clinicalexperience；realword research；inheritance；development

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.20.048

1672-2779（2015）-20-0093-03

：杨杰本文校对：纪军

2015-08-28）