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结核性毁损肺外科手术后并发心律失常的危险因素分析

2015-01-11陈伟坚刘钰华李庆禄

中国医药导报 2015年17期
关键词:梧州市胸外科结核性

陈伟坚 刘钰华 李庆禄

1.广西壮族自治区梧州市第三人民医院心胸外科,广西梧州543000;2.广西壮族自治区梧州市人民医院医保科,广西梧州543000;3.广西壮族自治区梧州市人民医院心胸外科,广西梧州543000

结核性毁损肺外科手术后并发心律失常的危险因素分析

陈伟坚1刘钰华2李庆禄3▲

1.广西壮族自治区梧州市第三人民医院心胸外科,广西梧州543000;2.广西壮族自治区梧州市人民医院医保科,广西梧州543000;3.广西壮族自治区梧州市人民医院心胸外科,广西梧州543000

目的探讨导致结核性毁损肺外科手术治疗术后并发心律失常的危险因素。方法选择梧州市第三人民医院及梧州市人民医院2006年1月~2014年8月行结核性毁损肺外科手术治疗患者235例的临床资料作回顾性分析,以术后出现心律失常的30例患者作为有心律失常组,并在未发生心律失常的205例患者中随机抽取30例作各无心律失常组,采用单因素分析及多因素逐步判别法(Bayes法)分析两组患者年龄、性别、术前3 d血压(收缩压和舒张压)平均值、术前有否糖尿病史及术前空腹血糖、最大通气量(MVV)%、一秒用力呼气容积占全部用力呼气肺活量的百分比值(FEV1%)、体重指数、手术方式、麻醉时间、术中出血量、术后氧合指数等指标。结果在235例患者中,术后1周内发生房颤、室上性心动过速、频发早搏的患者共30例,占手术患者的12.76%(30/ 235),单因素分析显示发生心律失常组的年龄、术前3 d血压(收缩压和舒张压)平均值、MMV%、FEV1%、手术方式、麻醉时间、术中出血量、术后氧合指数与无心律失常组比较,差异有高度统计学意义(P<0.01);逐步判别法分析结果显示年龄、FEV1%、麻醉时间、术后氧合指数是术后并发心律失常的危险因素(Mahalanobis距离为10.21,F=36.7123,P<0.01)。结论对高龄患者在术前加强肺功能锻炼、缩短麻醉时间和加强围术期呼吸、循环系统的监测和管理,防止术后低氧血症的发生等是预防结核性毁损肺外科手术后并发心律失常的关键措施。

结核性毁损肺手术曰心律失常曰危险因素

随着胸外科技术水平的不断提高,外科手术治疗在肺结核治疗中,发挥着越来越重要的作用,尤其是针对耐多药肺结核病及肺结核病的并发症(如结核性损毁肺),所进行的肺叶或一侧的全肺手术切除治疗。但是,由于开胸手术给机体所带来的创伤和对心、肺等重要的呼吸、循环系统脏器的影响,术后出现心律失常较为常见[1-2],且容易导致不良的临床后果,已逐渐引起胸外科医务人员的高度重视。为了进一步探索结核性损毁肺手术后发生心律失常的危险因素,本研究对30例行结核性损毁肺手术切除术后并发心律失常患者进行回顾性分析,采用单因素分析及多因素逐步判别法(Bayes法)分析,拟找出其危险因素,现将结果报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择梧州市第三人民医院及梧州市人民医院两家医院2006年1月~2014年8月行结核性毁损肺外科手术治疗235例患者的临床资料。术后发生心律失常的患者30例作为有心律失常组,其中男14例,女16例;年龄51~58岁,平均(54.77±4.82)岁;行一侧全肺切除术16例、肺叶切除术12例、肺楔形切除术2例。并在术后未发生心律失常的205例患者中随机抽取30例作为无心律失常组,其中男13例,女17例;年龄48~62岁,平均(53.87±3.85)岁;其中行一侧全肺切除术6例、肺叶切除术15例、肺楔形切除术9例。所有入选患者术前心电图检查正常。

1.2 心律失常的诊断标准及方法

通过对术后患者1周内的24 h的心电监测记录以及术后原始病历中的12导联心电图结果加以分析,依据《内科学》第8版[3]作出诊断。

1.3 观察指标

对比观察两组年龄、性别、术前3 d血压平均值、术前有否糖尿病史及术前空腹血糖、最大通气量(MVV)%、一秒用力呼气容积占全部用力呼气肺活量的百分比值(FEV1%)、体重指数、手术方式、麻醉时间、术中出血量、术后氧合指数等指标的差异情况。

1.4 统计学方法

应用PEMS 3.1软件进行分析处理,正态分布计量资料以均数±标准差(x±s)表示,两组间比较用t检验,计数资料以率表示,采用χ2检验。多因素分析采用逐步判别分析法(Bayes法)。以P<0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者的单因素分析情况

2 结果

2.1 结核性毁损肺手术后发生心律失常的情况

213例结核性毁损肺患者中,术后发生心律失常30例,发生率为12.76%(30/235),且心律失常多发生在术后72 h内,平均为术后(2.25±1.53)d。心律失常表现为心房颤动(13例)、室上性心动过速(8例)、频发房性早搏(6例)、室性早搏(3例)。

2.2 两组患者的单因素分析

结核性毁损肺手术后,各因素中,有心律失常组的年龄、术前3 d血压平均值(收缩压和舒张压)、MMV%、FEV1%、手术方式、麻醉时间、术中出血量、术后氧合指数与无心律失常组比较,差异有高度统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.3 逐步判别分析法结果

设变量年龄(岁)=X1,收缩压=X2,舒张压=X3,术前空腹血糖(mmol/L)=X4,MVV%=X5,FEV1%=X6,体重指数=X7,麻醉时间(min)=X8,术中出血量(ml)= X9,术后氧合指数=X10,性别=X11(女性为2,男性1),糖尿病史情况=X12(有糖尿病史为2,无糖尿病史为1),手术方式=X13(肺楔形切除术为1,肺叶切除术为2,全肺切除术为3),因变量心律失常=Y(有心律失常为1,无心律失常为0),取剔选变量的F值=2,筛选变量步骤见表2。

表2 筛选变量步骤

表2所示的在剔选变量的F值取2时,FEV1%、麻醉时间、术后氧合指数、年龄4项入选为是否发生心律失常的影响因素,这4项因素对有无心律失常影响的判别系数见表3。

表3 各因素对有心律失常与无心律失常的判别系数

表3显示,判别系数从大至小的排序:年龄>FEV1%>麻醉时间>术后氧合指数,提示术后对发生心律失常影响由大至小的排序依次为年龄、FEV1%、麻醉时间、术后氧合指数,根据表3的判别系数建立方程,有心律失常和无心律失常的判别函数分别为:

有心律失常:Y=-339.7002+4.4053X1+3.9542X6+ 0.4113X8+0.1472X10

无心律失常:Y=-363.0869+4.1296X1+4.4063X6+ 0.3596X8+0.1806X10

3 讨论

作为结核性毁损肺有效治疗手段,肺叶切除、一侧全肺切除目前已广泛应用于临床[4],但由于结核性毁损肺的患者往往病情比较长,身体条件差,容易在围手术期内发生各种手术并发症,从而导致患者术后病死率的明显增高[5]。心律失常作为胸外科开胸手术的常见并发症之一,在结核性毁损肺的手术治疗过程中则更为常见[6]。肺部手术后导致心律失常发生的原因是复杂和多方面的,目前有关研究仍存在不同的观点,有学者认为,术后的心律失常与高龄、合并心肺疾病、术前心电图异常、手术时间长等因素有关[1,7];康乃民等[8]则认为,术中出血量和术后低氧血症是术后并发心律失常的危险因素;亦有学者认为,术中心包的损伤也是引发术后心律失常的因素之一[2,9]。因此,重视对结核性毁损肺手术围术期影响心律失常的危险因素,有助于降低术后发生心律失常的风险,达到提高手术治愈率的目的。

本研究通过对30例结核性毁损肺术后并发心律失常患者可能与心律失常相关的13个指标进行分析,另选30例术后未发生心律失常的患者进行比较,对两组患者进行单因素分析显示,两组间的年龄、术前3 d血压(收缩压和舒张压)平均值、术前有否糖尿病史、MMV%、FEV1%、手术方式、麻醉时间、术中出血量、术后氧合指数等因素的差异有高度统计学意义(P<0.01),提示结核性毁损肺术后并发心律失常与多种单因素存在着一定关系;但人体是一个有机的整体,病情变化是暴露于多因素之中,某种并发症的发生,往往存在多个因素交织在一起,共同影响、共同作用,其中某些因素可能起到主要的作用,亦即是主要的危险因素,为了能更准确地获取影响的主要危险因素,经过进一步深入的研究,采用逐步判别分析(Bayes法)从13项围术期的指标中进行分析,在剔选变量的F值取2时,显示FEV1%、麻醉时间、术后氧合指数、年龄4项入选为术后是发生心律失常的主要危险因素(Mahalanobis距离为10.32,P<0.01),根据判别系数,对引起心律失常危害最大的依次为年龄>FEV1%>麻醉时间>术后氧合指数。

随着年龄增大,身体的重要脏器会发生退行性变化,心脏窦房结细胞及心脏传导束纤维密度逐渐减少,心脏的功能下降,在遭受手术创伤的重大打击以及术后一段时间胸腔内压力的变化、肺毛细血管床的减少,引起心脏负荷的增加,极易诱发心律失常,本研究显示年龄与术后心律失常呈正相关,年龄越大术后发生心律失常的可能性越大,是导致术后并发心律失常的最重要危险因素,此与文献报道的相一致[1,7,10-11]。FEV1%是作为评价患者能否耐受手术的重要指标之一,也是评价手术可能性的筛选检查方法,文献提示术前肺功能降低也可明显增加肺切除术后并发症的发生[12],FEV1%是检测呼出气体流速的指标,与气道阻力有关,当FEV1%<70%时,说明有气流阻塞,表明患者气道阻力增大,当FEV1%<50%,术后发生并发症危险性明显增加[13]。本研究结果显示,在机体暴露于多因素共同作用的情况下,FEV1%指标的下降是导致术后并发心律失常的第二大危险因素。FEV1%因素对心律失常影响可能与肺通气及气体交换功能有关,从而导致组织器官缺氧,心肌及传导系统对缺氧极为敏感,诱发术后心律失常[14]。麻醉时间与整个结核性毁损肺手术方式、难易、手术创伤大小等有关,当手术术式复杂、切除的范围大,术中由于结核所致的组织脏器广泛粘连、手术分离困难、术中广泛创面渗血,手术创伤大,则手术耗时长,麻醉时间随之延长,Naunheim[15]认为手术时间>3 h就会容易诱发术后心律失常。本研究结果提示麻醉时间是影响术后心律失常的第三大危险因素。氧合指数为动脉血氧分压与吸入氧浓度之比(PaO2/FiO2),是反映机体组织器官是否缺氧的客观指标,文献报道当术后氧合指数下降到一定程度时,临床表现为低氧血症及呼吸窘迫,由于缺氧、二氧化碳潴留,可导致肺血管的痉挛、收缩,肺循环阻力增高,并由于水、电解质和酸碱平衡失调、儿茶酚胺释放增多,增加了心肌自律性、应激性、传导性,引起心律失常[2,16],本研究显示术后氧合指数也是术后并发心律失常的重要危险因素之一。

综上所述,在多因素共同作用的情况下,年龄、FEV1%、麻醉时间、氧合指数等是结核性毁损肺术后并发心律失常重要因素,提示对高龄患者在术前加强肺功能锻炼、缩短麻醉时间和加强围手术期呼吸、循环系统的监测和管理,防止术后低氧血症的发生等是预防结核性毁损肺外科手术术后并发心律失常发生的关键措施。

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Analysis on risk factors of cardiac arrhythmia complicated with after tuberculous destroyed lung surgery

CHEN Weijian1LIU Yuhua2LI Qinglu3▲
1.Department of Cardiothoracic Surgery,the Third People's Hospital of Wuzhou City,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Wuzhou543000,China;2.Department of Medical Insurance,the People's Hospital of Wuzhou City,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Wuzhou543000,China;3.Department of Cardiothoracic Surgery,the People's Hospital of Wuzhou City,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Wuzhou543000,China

Objective To discuss risk factors of cardiac arrhythmia complicated after destroyed lung of tuberculous surgery.Methods From January 2006 to August 2014,in the Third People's Hospital of Wuzhou City and the People's Hospital of Wuzhou City,the clinical data of 235 patients underwent tuberculous destroyed lung surgery were chosen to be analyzed.30 postoperative arrhythmia patients were selected as arrhythmia group and,30 cases from 205 no arrhythmia patients were selected as no arrhythmia group.Single factor analysis and stepwise discriminant method(the Bayes method)were used to analyze age,gender,preoperative three days blood pressure(SBP and DBP),history of preoperative diabetes and preoperative fasting blood glucose,MVV%,FEV1%,body mass index,operation method,anesthesia time,intraoperative blood loss,postoperative oxygenation index.Results Among 235 patients after surgery in one week,there were 30 cases with atrial fibrillate,supraventricular tachycardia,frequent premature beat,accounting for 12.76%(30/235).The result of single factor analysis showed that age,preoperative three days blood pressure(SBP and DBP),MVV%,FEV1%,operation method,anesthesia time,intraoperative blood loss,postoperative oxygenation index of two groups were compared,the differences were statistically significant(P<0.01).The result of the stepwise discriminant analysis showed that age,FEV1%,anesthesia time,postoperative oxygenation index were the risk factors caused arrhythmia after surgery(Mahalanobis distarce was 10.32,F=36.7123,P<0.01).Conclusion The key measures to prevent cardiac arrhythmia complicated after tuberculous destroyed lung surgery are strengthening preoperative pulmonary function exercise in elderly patients,shortening the time of anesthesia and the perioperative respiratory, strengthening monitor and manage circulatory system,preventing the occurrence of postoperative hypoxemia and so on.

Tuberculous destroyed lung of surgery;Arrhythmia;Risk factor

R541.7

A

1673-7210(2015)06(b)-0020-04

2015-01-30本文编辑:苏畅)

广西壮族自治区梧州市科技项目(200401044)。

▲通讯作者

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