序贯针灸治疗卵巢储备功能下降IVF-ET30例临床研究

周 莉夏有兵卢 静王茵萍

（1.南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院针灸科，江苏南京210029；2.南京医科大学，江苏南京210029）

序贯针灸治疗卵巢储备功能下降IVF-ET30例临床研究

周 莉1夏有兵2卢 静1王茵萍1

（1.南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院针灸科，江苏南京210029；2.南京医科大学，江苏南京210029）

目的：观察序贯针灸治疗DOR患者体外受精-胚胎移植（IVF-ET）周期中的临床疗效。方法：对30例进行IVF/ ICSI-ET的DOR患者进行序贯针灸治疗，疗程结束后接受IVF-ET，并与未采用序贯针灸治疗的33例患者进行分析比较。结果：治疗组经序贯针灸治疗后，基础窦卵泡数、获卵数、受精数均增加（P＜0.05）。与对照组比较，获卵数、受精数、优质胚胎数均显著增加（P＜0.05），胚胎种植率、临床妊娠率明显提高（P＜0.01），周期取消率低于对照组（P＜0.05）。结论：序贯针灸疗法能有效改善卵巢储备功能降低患者的卵巢储备功能，提高卵巢反应，改善卵子质量，进而提高IVF-ET的临床妊娠率。

卵巢储备功能 针灸序贯疗法 IVF-ET 胚胎种植率 临床妊娠率

本临床研究收集行体外受精-胚胎移植 （IVFET）的卵巢储备功能降低（DOR）患者63例，30例患者在IVF-ET周期中接受了序贯针灸治疗，与未接受针灸治疗的33例进行比较，结局显示出较好疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 研究对象 为2012年9月至2014年5月在江苏省人民医院临床生殖医学中心接受体外受精治疗的DOR患者，共计63例，分为治疗组30例与对照组32例，2组一般情况比较见表1。治疗组30例接受2个月经周期内的序贯针灸治疗，结束后行IVF-ET治疗；对照组无相关针灸治疗，直接进入促排卵周期进行IVF-ET治疗。

1.2 入选标准 （1）有卵巢储备功能降低高危因素，如年龄≥35岁或单卵巢、卵巢手术史、卵巢低反应史（获卵数＜5个）；（2）卵巢储备功能指标异常，如双侧窦卵泡数（AFC）＜5个或基础尿促卵泡素（FSH）＞10IU／L。[1]

1.3 排除标准 （1）排除其他内分基础泌疾病、子宫畸形、多囊卵巢综合征及男方精液分析异常者；（2）排除促排卵方案为长方案者。

2 治疗及超促排卵方法

治疗组患者行促排卵治疗前接受序贯针灸治疗。治疗方案定于月经周期的经期，于该月经周期的黄体期开始接受针灸治疗。按月经周期中的经前期（黄体期），行经期（月经期），经后期（卵泡期），排卵期分期采用针灸序贯疗法治疗。经前期取穴:气海，关元，阳陵泉，太冲；行经期取穴:十七椎，命门；经后期取穴:三阴交，太溪，肾俞，膈俞；排卵期取穴:气海，关元，子宫，足三里，复溜。经前期前半段针刺后加用温针灸，后半段留针期间则加用电针治疗，采用疏密波，频率2/30Hz，电流强度1～2mA，以患者局部有酸胀而无疼痛感为度；行经期上穴加用刺络拔罐，经后期针刺以平补平泻法，留针30min；排卵期针刺后，腹部置艾灸箱以2段2cm长艾灸点燃灸腹部。每周治疗2次，针至第2个月经周期取卵前。视月经周期长短，总时长（50±5）d，针灸次数（15±2）次。治疗组针灸前后分别于月经第3d晨起空腹测基础内分泌，并经阴道B超计数双侧卵巢内的窦卵泡数。对照组仅促排前于月经第3d晨起空腹测基础内分泌，并经阴道B超计数双侧卵巢内的AFC数。2组均根据患者的情况选择合适的促排方案，并经阴道B超定期监测卵泡生长情况，依据卵泡生长情况调整Gn的用量。当双侧卵巢内至少有≥2个直径大于18mm的卵泡时，给予人绒毛膜促性腺激素（HCG）5000～10000IU。在注射HCG 36h左右取卵，回收卵母细胞。根据男方精液情况，采用IVF或ICSI授精。

表1 治疗组、对照组一般情况比较（±s）

表1 治疗组、对照组一般情况比较（±s）

组别 例数 年龄（岁）治疗组 30不孕年限（年） FSH值（IU/L）35.40±5.26 AFC（枚）5.32±4.55 9.73±3.82 HCG日E2值（pg/mL） Gn使用天数（d）3.30±1.32 Gn总用量（U）3643.70±3113.08 4.97±3.57677.50±748.81对照组 33 P值t值35.79±4.85 0.64 0.13 0.71 0.32 0.34 0.61 0.007 0.30 1.28 0.56 1.46 0.73 0.04 1.50 6.92±5.19 10.22±3.093.33±1.36 3722.22±3496.19 5.00±3.42 453.03±369.98

3 疗效观察

3.1 妊娠判断标准 移植后14d，检测血β-HCG＞25IU/L诊为妊娠。移植后28d超声见到妊娠囊、卵黄囊为临床妊娠。

3.2 统计学方法 所有数据均采用SPSS 18.0统计软件包处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用两个独立样本的t检验或配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 序贯针灸治疗前后及对照组卵巢储备功能指标比较 见表2。

3.3.2 2组患者IVF-ET周期治疗结局比较 见表3。或使用不同的刺激方案进行相应治疗，但其周期取消率仍然较高[3]，且临床妊娠率偏低。目前临床常用的卵巢储备功能评估指标主要有:年龄、性激素及细胞因子水平测定、卵巢超声检查、卵巢刺激试验等[4-5]。其中，年龄是预测卵巢储备和卵巢刺激反应性的首选和粗标准，基础FSH是判断卵巢储备功能的重要指标。随着女性年龄越来越大，其卵巢储备功能也随之下降，原因为高龄妇女配子增加的同时，其卵胞质中的线粒体和皮质颗粒等细胞器减少，细胞凋亡倾向增加。自由基和活性氧堆积、线粒体DNA突变、能量代谢异常、ATP产生减少等问题导致胞浆和胞核老化，卵子生成异常。

4.1 DOR的针灸证治思路 序贯针灸疗法是根据月经周期不同时段的生殖生理特点，在辨病的基础上，结合辨证，循环使用不同的与该时段相对应的针灸方法。正常月经周期，雌、孕激素呈周期性分泌。前一月经周期随黄体萎缩，血液中雌二醇和黄体酮（P）的浓度降至最低点，引起促性腺激素释放激素（GnRH）脉冲式释放频率进行性快速增加，促进促性腺激素的分泌增加，卵泡生成素（FSH）促进卵泡发育并分泌雌激素，至排卵前雌激素（E2）达第一高峰，与P协同作用，正反馈促使LH/FSH峰形成，LH峰促进颗粒细胞黄体化和P的持续升高，P确保颗粒细胞充足的黄体生成素（LH）受体生成以形成正常的黄体期。排卵后LH、E2水平下降，黄体形成，P生成加速。排卵后7～8d黄体成熟，血液中P浓度达高峰，同时，E2也达第二高峰。排卵后9～11d，黄体快速退化，E2、P水平下降，至月经来潮进入下一周期。自然周期排卵后，机体需要适量的雌激素以诱导孕激素受体（PR）的生成。若雌激素分泌不足，可引起PR减少，致黄体功能不全[6]。而IVF时，促性腺激素释放素（GnRH）对垂体的降调节作用可以抑制内源性及早发LH峰，促使多个卵泡募集和发育，避免卵泡过早黄素化，以利增加获卵数，提高卵子质量，提高IVF成功率。但与此同时，黄体期内源性LH分泌也受到抑制，导致黄体功能不足[7-8]。总之，IVFET黄体期尤其是黄体中期血清雌、孕激素的异常变化会对卵泡发育、胚胎着床带来一系列影响。所以，将初始针灸定于月经周期的黄体期。该时段至月经来潮，大约10～15d，从中医学角度分析，经前期前半段往往阳长不及，如基础体温高温相偏低、偏短，或高温相缓慢上升，选用气海、关元穴，并辅以灸法可补肾助

表2 序贯针灸前后及对照组卵巢储备功能指标比较（±s）

表2 序贯针灸前后及对照组卵巢储备功能指标比较（±s）

注：*与序贯针灸治疗前比较，P＜0.05；△与对照组比较，P＜0.05。

组别 例数 时间FSH值（IU/L）治疗组 30序贯针灸前E2值（pg/mL） FSH/LH 9.73±3.82 AFC（枚）3643.70±3113.08 1.53±1.06获卵数（枚） 受精数（枚）3.30±1.32优质胚胎数（枚）2.37±2.15 1.33±1.141.00±1.06序贯针灸后5034.61±4896.608*△1.52±0.86 9.84±2.854.40±2.97*△3.33±2.49*△2.07±1.26*△1.50±1.09△对照组 3310.22±3.09 3722.22±3496.19 2.502±1.36 3.33±1.36 1.76±1.69 1.18±1.31 0.76±0.82

表3 治疗组、对照组IVF-ET治疗结局比较 %

4 讨论

本病属中医学“不孕”、“月经先后不定期”、“经断前后诸证”等范畴。《素问·上古天真论》记载:“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”月经来潮或闭绝，有子与无子，与肾气充盛与衰退有密切关系。中医学理论认为肾主宰女性生殖机能的发育、旺盛与衰退，对女性卵巢生理功能起着重要作用。

DOR是指卵巢皮质区内存留的可供发育成受精的卵母细胞的能力低下，可募集的卵巢内存留的卵泡数量减少且卵母细胞质量下降，甚者出现过早绝经的倾向。在辅助生殖技术（ART）中，约有5%～8%的体外受精周期由于DOR而结束[2]，并呈现逐年增加趋势。西医学采用增加促性腺激素（Gn）用量阳，温暖胞宫，辅助阳长；而经前期后半段常心肝气火偏旺，见烦躁头痛、乳房作胀等，故用阳陵泉、太冲穴，并加用电针以清心宁肝理气，调理胞脉；行经期是新旧交替的时期，一方面排泄月经，祛除陈旧性的瘀浊，另一方面己开始生新，为新周期服务，选用十七椎、命门，并以刺络拔罐疗法促进血行，活血化瘀；经后期阴血有所不足，胞宫急需调养，所以选用背俞穴肾俞、膈俞以补肾调血，三阴交、太溪以健脾补肾，使气血旺而荣养胞宫，卵泡顺利发育；排卵期为氤氲期，是重阴必阳的转化阶段，阳长才能顺利排出卵子，基础体温呈高温相，阳旺阴固。所以，选穴气海、关元、子宫、足三里、复溜，局部以艾灸温经通脉，使阴阳转化，黄体功能健全，卵泡能够更好发育。许多针灸对ART的研究，往往集中于取卵与胚胎移植的较短时间段内。本研究将针灸刺激开始时间定在前一个月经周期的黄体期，一个完整的序贯针灸治疗周期，可以根据月经周期不同时期的特点，规范地进行针对性治疗。尽管治疗总时长达到50d左右，但实际针灸次数仅为15d左右。在辨病的基础上，辨证选穴及实施相应的刺激方法，更能适应疾病性质与患者功能状态，因而取得了较好疗效。

4.2 序贯针灸治疗DOR的临床优势 治疗组与对照组患者的平均年龄、平均不孕年限、基础FSH水平、AFC数和Gn使用天数、HCG日E2水平各项值无显著性差异，具有可比性。由于所有研究对象均为2个月经期内的IVF-ET观察研究，而对照组周期取消率高，所以Gn使用总量低于治疗组（P＜0.05）。本研究的观察统计分析显示，序贯针灸治疗后，HCG日E2值显著上升，AFC、获卵数、受精数均增加（有统计学意义）；在其结局分析中，与对照组相比较，治疗组周期取消率明显降低，胚胎种植率、临床妊娠率显著提高（P＜0.01）。研究提示该疗法可以改善其卵巢储备功能，提高卵巢反应性，进而提高IVF-ET的临床妊娠率。良好的卵巢储备功能是IVF-ET能否顺利进行的第一步，也对其治疗结局起到至关重要的影响。序贯针灸疗法无外源药物给入，可在不扰乱患者治疗周期的基础上提高机体对药物的敏感性，提高卵巢的各项功能。对于ART患者，尤其是高龄、反复失败、多种病理状态并存、机能紊乱明显者较为适宜。

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R711.750.5

A

1672-397X（2015）08-0058-03

周莉（1982—），女，硕士研究生，主治医师，研究方向：中医内科、针灸。

王茵萍，博士后，主任医师，副教授，硕士研究生导师。wyp-025@163.com

2015-01-29

编辑：华 由 王沁凯

国家自然科学基金资助项目（81473767）