狂犬病三级暴露者的流行病学特征分析

张文生， 武治国

狂犬病是威胁人类生命安全的严重人兽共患传染病，发病后死亡率可达100%［1］。狂犬病毒主要存在于宿主动物的唾液，通过咬伤、抓伤皮肤或污染粘膜，即狂犬病毒暴露进入人体，造成感染。狂犬病暴露共分三级，其中三级暴露最为严重，是指单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染［2］。狂犬病三级暴露对身体造成较大损害的同时，感染狂犬病毒的风险也更高［3］。通过对狂犬病三级暴露的流行病学特征进行分析，有利于更有针对性地开展社会人群健康教育和社区防治，更好地预防狂犬病的发生。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究资料来源于天津市疾病预防控制中心狂犬病暴露门诊2013年全年狂犬病暴露就诊者的病历记录。

1.2 研究方法

应用Excel 2003建立数据库，对三级暴露就诊者的流行病学特征进行描述性统计分析；应用Epi Info 7.1.2对数据进行卡方检验。

2 结果

2.1 基本情况

天津市疾控中心狂犬病暴露门诊2013年共接诊狂犬病暴露就诊者18 179人，其中三级暴露者3 187例，占17.53%；三级暴露者中，因犬致伤2 940例，占92.25%，因猫致伤216人，占6.78%。就诊者中，男性三级暴露率高于女性（χ2＝27.74，P＜0.01），三级暴露者中年龄最小4个月，年龄最大92岁，高年龄组就诊者中三级暴露率偏高，各年龄段不同性别狂犬病暴露情况见表1。

表1 各年龄段不同性别狂犬病暴露情况 n（%）

2.2 狂犬病暴露就诊病例月份分布情况

每年5-8月是狂犬病暴露就诊高峰期，就诊患者占全年的41.83%（7 604／18 179），其中三级暴露者占全年的41.73%（1 330／3 187），就诊高峰期内的三级暴露率为17.49%（1 330／7 604），与非高峰期差异无统计学意义（χ2＝0.01，P＝0.92），狂犬病暴露就诊病例月份分布见图1。

图1 狂犬病暴露就诊病例月份分布

2.3 不同暴露特征就诊者的三级暴露情况

户外三级暴露率高于室内，两者差异具有统计学意义（χ2＝21.10，P＜0.01），户外三级暴露以城市社区和其他公共场所为主，分别占37.91%和35.12%；其他部位的三级暴露率高于四肢，豢养动物造成的三级暴露率与流浪动物差异无统计学意义。见表2。

表2 不同暴露特征就诊者的三级暴露情况 n，%

3 讨论

天津市疾控中心狂犬病暴露门诊主要承担市内六区及周边近郊动物致伤患者的伤口处置及狂犬病疫苗接种工作，2013年动物致伤门诊量占全市的26.47%（18 179／68 675）。由于城市中致伤动物以家庭宠物犬猫为主，而远郊县用于看家护院的大型犬饲养数量远高于城市，所以城市就诊患者的三级暴露率（17.53%）明显低于全市平均值（28.00%）。有文献资料显示，城市间狂犬病暴露就诊者的三级暴露率也有所差别，如长春8%（2012年）［4］，深圳13.47%（2005-2011年）［5］，成都47.07%（2012年）［6］，可能与不同地区间的城市化水平、养犬习惯、暴露者就诊意识、医生对暴露分级标准的掌握等因素有关，今后还需进一步研究证实。

由于男性的社会活动性较强，更多地出入于生产场所和公共场所，与这些场所常见的大型犬和烈性犬接触机会较多，容易发生较严重的咬伤，因此男性三级暴露率高于女性。本文统计数据显示，男性在上述场所发生的三级暴露率为4.70%（446／9 493），女性为2.26%（199／8 786）。

40岁以上人群随着年龄增大，肢体反应趋向迟缓，所以高年龄组人群更容易造成较为严重的狂犬病暴露。本文数据中，40岁以上就诊人群的三级暴露率（22.04%）明显高于40岁以下人群（12.98%）。5-8月份是狂犬病暴露的高峰期，但三级暴露率与非高峰期差异无统计学意义，提示尽管气候炎热及衣着偏少可增加狂犬病暴露机会［7］，但暴露程度是取决于动物是否有主动攻击性行为，季节气候不是引发动物攻击行为的影响因素。动物通常在户外环境时情绪趋于不稳定，容易受激惹发生主动性攻击行为，而对人造成严重伤害，本文数据也显示户外环境造成的三级暴露率显著高于室内环境。所以，城市公园和广场等中老年人健身活动集中的公共场所尤其应注意防范发生严重的狂犬病暴露。

本文狂犬病暴露就诊者中，四肢暴露占全部就诊者的89.86%（16 335／18 179），其中以腕手部居多，占四肢暴露者总数的51.83%（8 466／16 335），而四肢的三级暴露率显著低于其他部位，说明尽管以腕手部为主的四肢是人们与动物接触的主要部位，但所造成的暴露则往往是因嬉戏玩耍发生的非冲突性轻微损伤。严重的狂犬病暴露通常是由于犬猫等动物受激惹时，将人们的躯干和头面部作为攻击目标，造成严重伤害。本文资料中，88.02%的狂犬病暴露源自豢养动物，明显高于流浪动物，但所造成的三级暴露率与流浪动物没有显著差异，说明虽然狂犬病暴露多由豢养动物引起，但在对人造成伤害的严重性方面，豢养动物与流浪动物具有相似的易激惹性和攻击性。

犬是造成三级暴露的主要动物，随着我国经济的发展，家庭养犬数量大幅度增长，城市以家庭宠物犬为主，城市周边和农村养犬主要用于看家护院。新修订的《天津市养犬管理条例》于2005年底颁布实施，明确规定城区内禁止饲养大型犬和烈性犬，要求养犬须到属地公安机关登记及领取养犬证，按年度缴纳养犬管理服务费，并到指定的动物防疫机构定期注射狂犬病疫苗［8］。但由于居民养犬数量多，《条例》缺少必要的实施细则，公安机关执法人员不足，致使管理措施无法实施到位而疏于管理，城区内常可见到藏獒、德国牧羊犬等大型犬或烈性犬，使得发生严重动物咬伤的风险明显增加。饲养者为规避较多的管理费用支出，则逃避注册和免疫，或到宠物诊所接种非正规渠道的狂犬病疫苗，从而增加了狂犬病潜在的流行机会［9］。

为有效遏制狂犬病疫情以及犬对人造成严重伤害，多地已经取得成功经验，如：美国通过对犬使用灭活疫苗进行强制免疫，以及人暴露后免费治疗，从而有效控制了狂犬病疫情；澳门特别行政区采取动物管制、活动物进口管制和公民教育等措施后的30年来，从未发生人或动物的狂犬病疫情，澳门市政条例规定养犬者必须申请执照，并以较低廉的费用为犬植入电子芯片、注射疫苗和佩戴永久性金属狗牌，对伤人动物进行强制隔离观察，诱捕流浪动物联系主人赎回，对无人认领或不适合领养的动物实施安乐死。上海市政府2011年重新修订颁布《上海市养犬管理条例》，将立法重心由“犬类管理”变为“养犬管理”，加强了对养犬者行为的约束，为准养犬只植入电子芯片进行信息化管理和强制免疫，并要求全市犬类养殖场和宠物诊所按月上报疫情报表［10］。

综上，针对狂犬病暴露尤其是高风险暴露特征，对社区人群进行健康教育，并借鉴对养犬者行为和犬类管理的成功经验，可有效地控制严重的动物伤人事件和狂犬病疫情的发生。

［1］ 吴疆，张雪春，卢莉.狂犬病预防控制指南［M］.北京：科学出版社.2008.7-17.

［2］ 中华人民共和国卫生部.狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）［Z］.北京：卫生部，2009.

［3］ 张永振.中国狂犬病的流行病学［J］.中国计划免疫，2005，11（2）：140-143.

［4］ 乔洪，梁宏涛，赵越，等.长春市狂犬病暴露人群流行病学调查分析［J］.中国卫生工程学，2013，12（5）：426-427.

［5］ 刘刚，卢紫燕，单芙香，等.深圳市2005-2011年狂犬病暴露人群流行特征分析［J］.医学动物防制，2013，29（5）：514-516.

［6］ 王成，岳勇.2012年成都市狂犬病暴露处置监测［J］.职业卫生与病伤，2013，28（1）：4-7.

［7］ 崔维琪，杨妍.天津市动物致伤病例的流行病学分析［J］.中华流行病学杂志，2003，24（6）：533.

［8］ 天津市人民代表大会常务委员会.天津市养犬管理条例［Z］.天津：天津市人大，2005.

［9］ 唐青，李浩.中国狂犬病流行近况及相关因素分析［J］.中华流行病学杂志，2005，26（3）：223-224.

［10］ 吴君.2012年中国狂犬病年会特别报道：消除人间狂犬病从控制动物狂犬病做起［J］.兽医导刊，2012（6）：37-46.