家访对居家腹膜透析患者容量控制的干预研究

□蔡亚娟CAI Ya-juan

有研究表明，腹膜透析患者（特别是腹膜高转运患者）有较高的心血管疾病发生率和病死率，且主要与腹膜超滤受损导致液体负荷过度有关[1-2]。长期容量超负荷导致左室肥厚、高血压、心力衰竭等心血管系统并发症。因此控制居家腹膜透析患者的容量负荷非常重要。研究者应用护理干预模式对腹膜透析病人的容量问题进行健康教育，获得了良好的效果[3]。为了控制居家腹膜透析患者的容量状况，减少心血管系统并发症，我们组成一个家访中心，对居家腹膜透析患者进行家访，提高了居家腹膜透析患者预防和处理容量超负荷的能力。

对象和方法

1.对象。选取2011年1月至2012年12月住院置管治疗的腹膜透析患者40例，男23例，女17例，平均年龄55岁。文化程度：文盲5例，小学8例，初中25例，大学2例。婚姻状况：有配偶35例，无配偶3例。家庭人均月收入：＜500元5人，500～2000元19例，＞2000元16例。居住情况：与家人同住38人，独居2人。工作状态：在职5例，农民23例，退休与无业12例。原发病病因主要为：慢性肾小球肾炎34例，狼疮性肾炎3例，糖尿病肾病2例，血管炎1例。入选标准：（1）在本科住院治疗过的腹膜透析患者；（2）自愿参与本研究，并签署知情同意书。（3）现居住在绍兴地区。排除标准：（1）有严重认知功能障碍及不配合检查者；（2）未居住在绍兴地区。

2.家访方法

2.1 成立家访中心。护士长带队，由一名腹透专职医生和一名专科护士、2名责任组长组成一个家访中心。护士长及腹透专职医生培训家访中心小组组员，学习家访的内容、要求、工作程序及相关理论知识；还分配组员负责的工作：2名责任组长主要是对住院期间管理过的居家腹膜透析患者进行电话家访，专科护士设立腹膜透析QQ群，并进行QQ家访，还需参加登门家访。

2.2 建立居家腹膜透析患者随访记录单。随访记录单内容包括：一般情况、居住地址、联系方法、腹膜透析置管时间、腹膜功能及充分性可否及病人的腹膜透析方式、腹膜超滤量、24h尿量、肝肾功能、血电解质等情况。我们通过电话家访、QQ家访和登门拜访了解患者的容量情况，并及时填写随访记录单。

2.3 家访方法。住院期间进行常规护理。出院前2～3天，责任组长根据患者年龄、文化水平及询问患者出院后护理需求，制定个体化指导和支持方案，将专科护士、医生和自己介绍给患者和家属，经过双方交谈和沟通，互留联系电话及QQ联系方式。

电话家访：责任组长在患者置管出院后半个月、1个月、3个月进行电话家访，电话家访每次5～10分钟。电话家访需了解的情况：（1）询问患者腹膜透析处方。（2）询问患者饮食情况，是否进低盐饮食及是否在控制饮水量。（3）询问患者是否有气促、浮肿、胸闷等情况。（4）解答腹膜透析患者的疑问。把了解到的情况填写在随访记录单。

QQ家访：专科护士设立腹膜透析QQ群，并24小时开通。患者可在腹膜透析QQ群内咨询所碰到的关于容量控制问题和方法，专科护士也可督促患者来院体检和复查相关容量指标。

登门家访：专科医生和专科护士根据电话家访和QQ家访的情况，对容量控制不佳的腹膜透析患者酌情对其登门拜访，登门拜访每次20～30分钟。登门家访时需评估的方面：（1）观察患者有无浮肿、气促及评估患者的心功能。（2）实地观察患者饮食情况或通过与家属交谈了解患者是否进低盐饮食及是否控制水份的摄入。（3）测量患者体重、脉搏、呼吸、血压，查看患者的腹膜透析超滤和尿量，并登记在随访记录单中。如果出现以下情况需进行住院观察治疗：（1）患者血压≥2级高血压(≥160/100mmHg)；（2）患者中、重度浮肿；（3）有急性心功能衰竭症状等。防止高血压危象和急性左心衰竭等并发症的发生，需指导患者控制水份摄入的方法，重新制定腹膜透析处方，调整腹膜透析方式。经过指导患者容量控制不佳，告知需及时来院治疗。如患者不来院治疗，责任组长1周后需再次电话家访，询问患者浮肿有无消退，胸闷气短有无缓解及腹透超滤有无增加等情况。经过一系列家访后患者容量仍控制不佳，需督促患者来院治疗。

2.4 跟踪调查。专科护士作为调查员，调查前腹透专职医生对专科护士进行培训，收集及统计腹膜透析患者门诊复查资料及随访记录资料进行比较。

3.效果评定

3.1 患者心血管系统并发症发生例数和腹膜透析处方调整例数。登记和收集40例腹膜透析入选患者在家访后发生浮肿、高血压、心功能衰竭的例数。

3.2 收集腹膜透析患者干预前后患者容量状况相关性指标。查看家访前后腹透患者随访记录单和门诊复查相关资料：患者的血压、体重、腹膜透析超滤量、24h尿量、每天饮水量等，检测患者的血清钠浓度、血清白蛋白等容量状况指标。

3.3 统计学分析。采用SPSS11.0统计软件进行统计分析，以P＜0.05为有统计学差异。

结果

1.患者心血管系统并发症发生例数调查结果。40例腹膜透析患者浮肿情况：无浮肿11例（27.5%）、轻度浮肿17例（42.5%）、中度浮肿9例（22.5%）、重度浮肿3例数（7.5%）；40例腹膜透析患者血压情况：正常血压9例(22.5%)、1级高血压23例(57.5%)、2级高血压8例(20%)、无3级高血压；40例腹膜透析患者发生心力衰竭情况：未发生心力衰竭36例(90%)，发生心力衰竭4例(10%)。腹膜透析处方调整例数：需增加腹膜透析次数的患者11例，由持续性非卧床腹膜透析（CAPD）改成间歇性腹膜透析（IPD）方式13例。

2.家庭访视对居家腹膜透析患者容量状况相关性指标情况见表1。

表1 家庭访视对居家腹膜透析患者容量状况相关性结果(x-±s)

讨论

1.家庭访视降低了居家腹膜透析患者心血管系统并发症。我国的社会医疗保健系统还不够健全，再加上腹膜透析患者文化程度偏低，对疾病知识理解能力较差，缺乏自我护理的知识和技巧。为了防止心血管事件，我们成立了一个家访中心。通过电话家访、QQ家访和登门家访方式干预后，居家腹膜透析患者体重较干预前明显减轻；血压、血清钠较干预前明显下降；腹膜透析超滤、尿量及血清白蛋白指标较干预前均明显升高，大大控制了患者的容量指标，干预后自我容量控制好于干预前（P＜0.05)。结果表明：家访可巩固患者在住院期间所掌握的腹透相关性知识，并学会了控制水份的技巧，降低了心血管疾病。

2.家访的注意事项。在电话家访中，我们特别需关注学历低和年纪大的患者，因为他们在电话家访中表述不清，他们又不会加入腹膜透析QQ群进行交谈，我们对腹膜透析患者有些说明理解困难，我们家访中心组员不但需花费更多的时间进行电话家访，还要联系学历至少小学以上的家属，在家属在家的情况下进行电话家访，帮助正确填写完整的腹膜透析随访记录单。在QQ家访中，专科护士手机需24小时开通，及时帮助患者解决容量控制问题。在登门家访中，我们要耐心的倾听患者的主诉，认真地进行体格检查和仔细地查看腹膜透析记录本等，对患者进行正确的饮食、用药等指导和开出正确的腹膜透析治疗方案。

3.家访的临床实践意义。通过家访有效提高出院患者生活质量，在护士和患者乃至家庭成员间建立有目的的互动，从而促进和维护患者健康[4]。Shu等[5]研究证实：随访4个月后，试验组的自我照护水平、重复住院率、病死率均较对照组有明显改善（P＜0.05)。但家访增加了护士的工作量，并要求家访护士有更好的理论知识和丰富的实践经验。

1 Correa-Rotter R, Cueto-Manzano A. The problem of the high transporter；is survival decreased? Perit Dial Int, 2001,21 Suppl 3:S75-S79

2 Li PK, Chow KM. Maximizing the success of peritoneal dialysis in high transporters. Perit Dial Int, 2007,27 Suppl 2:S148-S152

3 黎秀娟.护理干预对腹膜透析病人容量状况的影响.全科护理，2012,10(3):675-676

4 俞桃英.护士对出院病人实施电话随访的体会[J].中华护理杂志，2006,41(3):246-247

5 Shu CC,Hsu NC,Lin YF,et al. Integrated postdischarge transitional care in a hospitalist system to improve discharge outcome:an experimental study[J].BMC Med, 2011,9:96