某社区卫生服务机构经营状况调查研究*

◆李妍婷 陈宝忠 李 明 黄 煊 吴 俊 刘姗姗 梁 鸿娄继权 景 湲 张宜民，*

责任编辑:张盼盼

社区卫生服务中心能满足居民80%以上的就医需求。完善的筹资与补偿机制是促进社区卫生服务发展的重要因素［1］。近年来，浦东新区社区卫生服务机构全面推行了“收支两条线”管理和基本药物制度。这些举措完善了社区卫生服务机构的经济补偿机制，有利于构建“小病在社区，大病到医院，健康进家庭”的卫生服务新格局，从根本上解决了长期以来基层医疗卫生机构“以药养医，以病养防”等问题［2］。本研究通过对2011年-2013年上海市浦东新区45 家社区卫生服务中心经营状况进行分析，总结取得成效和出现问题，为制定解决方案提供依据。

1 资料来源与方法

2014年6月-7月浦东新区卫生计生委委托课题组对新区4 5 家社区卫生服务机构2011年-2013年收支情况进行调研。使用课题组自制的社区卫生服务中心收支情况调查表，并查阅浦东新区新医改以来的政策文件和相关报表等。内容包括2011年-2013年浦东新区社区卫生服务机构的收入构成、支出构成、收支比等。数据主要通过绝对数和相对数的分年度描述进行分析。

2 结果与分析

2.1 2011年-2013年浦东新区社区卫生机构收入及构成

2013年社区卫生服务机构收入中占比较高的是医疗收入，为71.65%，其次是财政补助收入，为24.26%。2011年-2013年医疗收入有所增长，但总收入占比逐年降低，其中药品收入也有所增长，药占比2013年与2012年基本持平，但均低于2011年，见表1。

2.2 2011年-2013年浦东新区社区卫生机构支出及构成

2013年社区卫生服务机构支出中医疗卫生支出占比最高，为96.05%，其中88.23% 用于医疗支出，仅7.82% 用于公共卫生支出;2011年-2013年医疗卫生支出呈逐年上升趋势，但总支出占比有所下降，其中医疗支出占比2012年最高，其次是2013年，公共卫生支出占比2010年较高，其次是2013年，见表2。

2013年社区卫生服务机构支出中占比最高是药品费支出，为53.98%，其次是人员支出，最低为维修费支出。2011年-2013年药品费支出、材料费、非财政资本性支出、维修费呈逐年上升趋势，人员支出比例、其它公用经费支出比例呈逐年下降趋势，见表3。

2.3 2011年-2013年浦东新区社区卫生机构收支情况分析

2013年社区卫生服务机构总业务收入为226 422.9万元，总支出为289 640.1万 元，收支比为102.62%，财政收入占医疗卫生支出比例为105.69%。2011年-2013年浦东新区社区卫生机构总业务收入、总支出、收支比、财政收入占医疗卫生支出比例均呈增长趋势，其中总业务收入增长速度最快为10.11%，见表4。

3 讨论

浦东新区从2007年7月起对所有社区卫生服务中心实行收支两条线管理，将社区卫生服务中心所有的收入与支出都纳入部门预算由新区医疗管理中心统一管理。实施“收支两条线、零余额账户”管理，坚持政府主导、公益性和收支分离原则，规范资金管理，制定较为合理、科学的预算支出定额标准，形成预算安排有标准、支出执行有指标控制的管理模式。社区卫生服务中心所有收入及支出均纳入部门预算，按照财政部国库集中支付的原则，财政拨款资金、医保资金一并直接拨到专户，社区卫生服务中心的收入全部上缴专户，按月申报用款计划，按核定额度使用，资金由专户支出，用款余额为零。通过强化成本核算，完善预算管理，加强考核监管，规范社区卫生服务中心收支行为。实施收支两条线以来，社区卫生服务中心运行基本稳定，政府职能逐步增强。2011年-2013年浦东新区基层卫生服务机构总业务收入与总支出均逐年增长，增长速度分别为10.11% 和9.23%，同时收支比和财政收入占医疗卫生支出的比例也逐年增加，2013年为102.62%和105.69%，增长速度分别为3.17%和3.78%。

表1 2011年-2013年社区卫生服务机构收入及构成(万元，%)

表2 2011年-2013年浦东新区社区卫生服务机构支出及构成(万元，%)

表3 2011年-2013年浦东新区社区卫生服务机构具体支出及构成(万元，%)

表4 2011年-2013年浦东新区社区卫生服务机构收支情况分析

随着社区卫生综合改革的深入以及惠民政策的出台，使得大量患者选择社区卫生服务中心就诊，中心基本医疗服务量明显上升。调研显示，2011年社区卫生服务中心诊疗总次数1 539.08万人次，2013年上升至1 713.35万人次［3-4］。2013年比2011年的医疗卫生支出增加了4 亿。医疗卫生支出的增加主要体现为医疗支出的增加，说明社区卫生服务主要还是以医疗服务为主。与连年增长的医疗支出相比，公共卫生支出有所下降。这主要是由于业务繁忙的医生很少能够下社区进行公共卫生工作。

浦东新区从2011年6月1 日起，所有社区卫生服务中心及服务站全部实施国家基本药物制度，并实行688 种基本药物零差率销售。2013年浦东新区社区卫生服务中心实际采购基本药物占99.67%，在抽查的所有处方用药中，基本药物所占比例为100%，并加强药品销售管理，实施零差率销售，切实加强价格监管，一定程度上缓解了以药补医现象。基层医疗卫生机构的药占比2013年为53.15%，与2012年基本持平，均低于2011年。同时，基本药物全部纳入基本医疗保障药品目录，报销比例明显高于非基本药物，降低了社区居民个人自付比例，减轻了居民的看病负担。

4 建议

虽然基本药物制度、收支两条线、绩效工资取得了一些效果，但也存在一些问题［5-6］。以合理用药为例，主管部门对用药情况进行抽查，明确存在问题的给予严厉处罚并通报，这样可以有效控制乱用药现象，又可以避免由于简单粗暴的管理而诱发的新问题。对此，还应建立与经济发展水平相适应的绩效工资增长机制。一是要针对浦东新区基层卫生人才的数量、结构和流向等，立足浦东新区经济社会发展水平和基层卫生机构现状，研究制定全面、科学、易操作的绩效评价考核体系。在制定科学、完备的基层医疗卫生机构绩效考核指标体系的同时，进一步提高绩效工资上浮标准，切实调动基层医疗卫生机构积极性;二是修订完善基层医疗卫生机构绩效工资分配指导意见，制定基层医疗卫生机构内部绩效考核指标体系，进一步增强内部绩效工资分配的科学性，充分调动医务人员积极性;三是在基础建设、人员配置、经费补偿、考核评价等方面实行差别化标准，引入竞争机制，落实奖惩措施，实施基层卫生服务机构特别是农村卫生人才专项奖励，推进城区人才向农村地区流动，做到“引得进、留得住、用得好”，真正实现人才可持续发展。

说明:本文同时也获得了上海市浦东新区基层卫生综合改革研究、上海市浦东新区卫生和计划生育委员会学科带头人计划(PWRd2014-13);中国博士后科学基金(2013M540313);上海市卫生和计划生育委员会科研课题(20134175);上海市卫生和计划生育委员会政研课题(2015HP050)等基金项目的支持。

［1］金 国，张 勇.上海市社区卫生服务中心收支状况比较分析［J］.中国卫生资源，2010，13(4):182-184.

［2］刘亚军，许峻峰，李 楠，等.北京市社区卫生服务机构实施收支两条线管理前后的成本效果分析［J］.中国全科医学，2010，13(1):30-32.

［3］浦东新区卫生局(人口计生委).2011 浦东新区卫生发展报告［M］.上海科学技术出版社，2012.

［4］浦东新区卫生和计划生育委员会.2013 浦东新区卫生发展报告［M］.上海科学技术出版社，2014.

［5］胡善联.我国基本药物制度改革的进展与挑战［J］.中国卫生政策研究，2012，5(7):1-5.

［6］陆 勇.社区卫生服务机构收支两条线管理现状、补偿机制及对策［D］.复旦大学，2013.