神经外科重症监护病房感染风险管理

◆熊自超 冯秋女 陈锦峰 罗 锋

责任编辑:张盼盼

医疗风险防范是医疗行业共同探索的热点［1］。原国家卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》(2011年版)明确规定医疗机构应对感染较高风险科室与感染控制情况进行风险评估，并制定控制措施。2014年1月-8月，赣州市人民医院感染管理科以NICU 为试点，在医院感染管理中引入风险管理，对其诊疗护理过程中可能发生的感染风险进行识别、分析、评价，以便与该院感控计划相结合进行风险应对，为科学管理和控制医院感染提供依据。

1 概念

风险管理是指通过风险评估、风险估计、风险驾驭、风险监控等一系列活动来防范风险的管理方式。风险预测实际上就是估算、衡量风险，由风险管理人员对其掌握的统计资料、风险信息及风险性质进行系统分析和研究，进而确定各项风险的频度和强度，为选择适当的风险处理方法提供依据。因此，开展医院感染风险管理:一是明确医院感染风险信息;二是对医院感染相关因素进行风险评估。风险评估包括风险识别、风险分析和风险评价3 个步骤［2］;三是针对感染高风险项目，结合本院感染控制计划进行风险应对。

2 NICU 感染风险管理

2.1 风险识别

根据《医疗机构消毒技术规范》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》等以及近3年NICU 感染督查记录，由感染管理专职人员对NICU 感染相关风险进行识别和初筛，然后组织NICU全体工作人员共同讨论及补充，明确该院感染的重点环节，确认监测重点人群并预测感染高危因素。通过监测发现风险事件或风险项目，建立《NICU 重点环节、重点人群与高危险因素的清单》，见表1。

2.2 风险分析

运用半定量风险评估方法，对NICU 感染相关风险因素从风险发生的可能性(Probabilty)、风险严重性(Severity)及风险可测性(Do)3方面进行分析。

2.2.1 组织相关专家进行风险评估 依据表1 建立《NICU 医院感染控制风险评估表》，见表2。计算风险优先指数RPN 值，根据RPN值的大小判断是否有必要进行改进，确定改进的轻重缓急程度，最后制定纠正和预防措施。

2.2.2 风险评分标准 风险发生可能性分为1～3 级，1 级(低)为近3年内可能或曾发生此类事故1 次以上;2 级(中)为平均每年可能或曾发生此类事故1 次以上;3 级(高)平均每月可能或曾发生此类事故1 次以上。风险发生的严重性分为1～3 级，1 级(低)为患者无医疗期增加和医疗程度增加;2 级(中)为导致1～2 个患者医疗期增加和医疗程度增加;3 级(高)导致3 个以上患者医疗期增加和医疗程度增加或导致功能降低甚至永久性功能丧失。风险的可测性分为1～3 级，其中1 级(高)指能在较短时间内做出有效反应，物资种类和数量能满足需要，工作人员熟练掌握相关技能，对事件严重程度和持续时间的预计较准确，有完善的后备机制，符合上一级应急预案的要求;2 级(中)指能作出有效反应，物资种类和数量基本满足需要，工作人员基本掌握相关技能，对事件严重程度和持续时间的预计基本准确，有后备机制，基本符合上一级应急预案的要求;3 级(低)指不能作出有效反应，物资种类和数量不能满足需要，工作人员未掌握相关技能，对事件严重程度和持续时间的预计较难或不确定，无后备机制，不符合上一级应急预案要求。

2.3 风险评价

风险评估小组依据风险评估表，结合NICU 实际，针对表2 中的“风险因素”逐一打分，首次评价发现低风险水平9 个，中风险水平8个，高风险水平2 个，分别是“耐药菌定植或感染”和“环境常态保洁与消毒”。

2.4 风险应对

完成首次评价之后，对医院感染中、低水平风险因素不能忽视，需加强管理，持续改进。对风险优先指数RPN 值≥18 的高风险项目，均纳入神经外科重症监护病房2014年医院感染预防与控制工作计划，并制定《医院感染高风险项目改进计划》，见表3。在改进计划实施过程中，风险评估小组成员全程参与，感染管理科及时指导并定期督查，确保各项改进措施落实到位。

风险应对是一个递进循环过程。在实施高风险项目改进计划后，应确认有关风险的假定、风险环境是否仍存在。“环境常态保洁与消毒”项目统计表明:2014年1月-8月保洁员清洁消毒知识培训7 次、参加率100%、知识掌握率100%，NICU 护士长和感染管理科对保洁员清洁消毒监督考核完成率100%;2014年2月-8月相关记录显示，保洁员对环境物表每日清洁消毒到位率100%，环境物表采样监测合格率100%，比2014年1月监测合格率增加33.3%。“耐药菌定植或感染”项目统计表明:2014年1月-8月医务人员MDRO 防控知识培训4 次、参加率100%、知识考核合格率100%;2014年2月-8月感染管理科对25 例MDRO 防控情况检查示隔离措施合格率100%、诊疗用品专用率100%、手卫生依从性93.7%、手卫生正确性100%、抗菌药物合理使用率96.0%，MDRO 医院感染检出人数比去年同期减少14人。此外，8月份对表2 进行再次评价，发现低风险水平10 个，中风险水平9 个，高风险水平0 个。

表1 NICU 重点环节、重点人群、高危因素评估清单

表2 NICU 医院感染控制风险评估表

表3 医院感染高风险项目改进计划

3 小结

风险管理是系统性的消除或减少医疗风险，降低损失的办法，通过对医疗风险的分析，寻求风险防范措施，尽可能减少医疗风险的发生［5］。此次风险管理通过运用半定量风险评估方法找出了NICU 医院感染控制的高风险项目，为进一步制定感染防控方案和措施提供了有效信息，加强了科室感染管理工作。通过风险管理，医院感染发病率由去年同期(2013年1月-8月)13.9% 降低到7.1%，有效降低了重症监护患者发生感染的概率，这与李云婷等报道的风险管理可有效预防重症监护病房中患者的感染情况是一致的［6］。因此，下一步要结合医院感控计划在全院范围内推广感染风险管理，进一步提高医疗质量，保障患者安全。

［1］王东红.我国医疗风险预警研究现状分析与展望［J］.中国卫生质量管理，2014，21(2):28-30.

［2］赵 霞，王力红，张京利，等.ICU医院感染风险评估［J］.中华医院感染学杂志，2013，23(20):5016-5017，5053.

［3］秦晋萍，赵东蔼，申树芳，等.提高后勤支持系统满意［J］.中国卫生质量管理，2014，21(2):22-27.

［4］吴 娟，刘小凤，李秀敏.抗菌药物管理措施及成效［J］.中国卫生质量管理，2014，21(5):100-102.

［5］周莉芬.风险管理对医院感染控制率以及患者满意度的影响［J］.国际护理学杂志，2014，33(4):946-947.

［6］李云婷，李涛阳，王茹春，等.风险管理在预防EICU 医院感染中的作用［J］.中华医院感染学杂志，2014，24(18):4638-4639，4680.