重症监护室不良事件报告现状分析和应对策略*

◆蔡 苗 陶红兵

责任编辑:吴小红

重症监护室(Intensive Care Unit，ICU)是医院危重病情病人的抢救中心，从服务提供方来说是最安全、最值得信赖的地方。然而，由于ICU 病人病情通常比较复杂且身体状况较差，医生采取干预措施较多，反而容易造成医疗不良事件［1-2］。医疗不良事件对病人生存几率具有独立且显著的影响［3-4］。研究重症监护室不良事件对于提升医疗质量具有积极意义。

1 资料来源

1.1 文献检索资料

外文文献方面，选择PubMed和Web of Science 作为检索数据库。检索结果经筛选，得到427 篇相关文献。人工阅读摘要，综合考虑文献的SCI 被引次数与重症监护室不良事件主题契合度，选取其中的20 篇进行阅读和总结。

1.2 现场调查资料

选取国内某三级甲等医院为样本医院，对不良事件报告系统数据进行采集。该院为国内最早构建不良事件报告系统的医院之一，面板数据较完整，信息系统搜集内容较全面，报告例数相比国内其它医院较多。共搜集2005年～2013年9年的数据，选取重症监护室报告的194 例，运用SPSS 11.5 软件建库，对不良事件的发生时间、人群年龄特征、事件类型等进行描述性统计分析。

2 结果与分析

2.1 国外研究现状

Pagnamenta 等对4 个ICU 科室两年共6 404 名住院病人的资源报告系统分析发现，32% 的ICU 住院病人发生了医疗不良事件［5］。西班牙76 家医院的79 个ICU 病房的研究数据表明，58% 的ICU 病人都受到至少1 件不良事 件的影响［6］。Forster 等对加拿大一家三级教学医院207 位重病人的队列研究发现，19%的病人发生了不良事件，且一半以上可预防，不良事件还延长了医院平均住院时间［7］。还有研究［8］表明，医院整体医疗不良事件发现率为2.9%～12.7%，重症监护室专科不良事件识别率明显高于医院整体不良事件发现率。

人群方面，儿童和老年人由于身体抵抗力较弱，防范意识较差，更易发生不良事件。Agarwal 等对儿科重症监护室734 份病例的回顾性研究发现，59%～62%的病人发生了至少1 起医疗不良事件，且36%～45%可预防［9］。Larsen 等将不良事件触发工具和回顾性病例研究相结合，对259 位儿科重症监护室的病人1年内的医疗情况进行回顾。虽然该科室发生过较多医疗不良事件，但很少造成严重后果［10］。Szlejf 等对重症监护室的老年病人进行研究发现，老年病人的不良事件发生率较高，且住院时间较长，死亡率较高［11］。

病人类型方面，外科系统不良事件研究要多于内科系统。在美国，外科创伤是青少年死亡的最主要因素，也是老年人死亡的最常见因素之一［12］。因此，外科重症监护室的不良事件得到了研究者的广泛关注。研究表明，由人为和系统因素造成了外科重症监护室约10%的死亡病例，如果一开始就能得到恰当的看护，这些病人完全能够幸免于难［13］。Frankel 等对2 969 位外科重症监护室的病人资料进行审查发现，31%的死亡病例可以事先预防;相比之下，创伤科的死亡病例中仅14%可以预防［14］。

国外发现和识别重症监护室不良事件的措施主要有3 种。第一种是最常见也是识别率最低的自愿报告系统，已在很多国家的医院中推广使用，但广为诟病的就是低上报率。第二种是识别率较高的非结构式表格回顾，也称病例回顾性审查。这种报告途径的识别率和准确率较高，但需耗费大量人力，成本较高。第三种是由健康促进研究所(Institute for Healthcare Improvement，IHI)研发的重症监护室不良事件识别触发工具［15］。其本质是一个电子病历的自动扫描和检测程序，通过敏感关键词发现潜在疑似不良事件。有研究表明［9］，不良事件触发工具能够检测到前两种途径无法识别的不良事件。

2.2 样本医院报告现状

样本医院2005年～2013年不良事件上报系统共报告重症监护室不良事件194 例。图1 显示，2005年～2013年，该院重症监护室不良事件报告例数逐年上升。上升趋势一方面可能与报告系统的不断完善有关;另一方面也可能与医护人员充分认识到不良事件的重要性有关。需要说明的是，由于医院信息系统导出的数据中2005年与2006年、2007年与2008年合并为一个数据，这是样本资料的缺陷。

表1 显示，50 岁以上病人占59.1%，20 岁～29 岁病人的报告例数也占据一定比例。这需引起相关部门的注意。

表2 描述了该院9年间重症监护室不良事件报告病例的类型。其它事件、拔管事件和并发症是3种主要类型。其它事件位居第3，说明不良事件报告系统尚不完善，不良事件分类还不够细致。并发症和拔管事件各占约10%，需引起重症监护室医护人员的注意。

表1 上报不良事件的病人年龄区间分布

表2 报告不良事件类型及构成

图1 2005年～2013年某三级医院重症监护室不良事件报告例数

2009年，世界卫生组织发布国际病人安全事件分类(ICPS)［16］，根据事件发生原因，将病人安全事件分为13 类。根据该分类方法，临床过程、用药/静脉输液事件和有关行为的不良事件占据所有报告事件的55.6%，需引起医务工作者的注意。该院不良事件分类中，非计划性二次入院、非计划性二次手术和病情急剧变化等原因不详，无法划入ICPS 标准分类中。

3 讨论

本研究从国内、国外两个角度对重症监护室不良事件进行分析。国外对专科不良事件的研究较成熟，故主要对文献进行综述;国内关于不良事件的研究尚停留在制度设计和构建阶段［8］，故选取国内某较早开展不良事件报告的三甲医院进行分析。

国外关于不良事件的研究在20 世纪90年代进入热门期。1999年，美国医学研究所发布《孰能无错》，掀起全美乃至全球的关于医疗安全事件和医疗质量的研究热潮［17］。研究由宏观的不良事件报告系统设计和构建转向精细化的科室不良事件报告和处理。重症监护室由于病人病情复杂、医护工作压力较大，医疗不良事件频发，因而成为学者的研究热点。重症监护室不良事件发现率明显高于医院整体不良事件发现率，前者在文献中为20%～60%［5-7］，后者为2.9%～12.7%［8］。对于重症监护室不良事件的人群特征、科室特征以及识别手段开发等，国外已有大量研究。

与国外相比，国内研究近5年才开始探讨医院整体不良事件识别和干预，研究范围局限于不良事件报告系统设计及障碍原因分析［8］。本研究选取的样本医院于2005年开始着手构建不良事件报告系统，尽管重症监护室不良事件报告量逐年上升，但报告的绝对数量仍然较少。图1 显示，曲线在2010年出现拐点，究其原因，该院对不良事件报告系统进行了较大改进，报告量有了较大提升。研究表明，自愿、匿名、简单、非惩罚和保密的报告系统能够促进不良事件上报［8］。国内医院在设计不良事件报告系统时需特别注意这一点。随着时间的推移，该报告系统进行了改进，条目更加精细，但由于没有对不良事件发生原因进行清晰分类，导致报告数据的统一分析较困难。因此，本研究的分析仅局限于病人年龄、事件类型等，对重症监护室不良事件的特征和原因挖掘尚不够。建议报告系统条目设计可参考和借鉴ICPS 国际化分类，并结合我国医疗特点进行本土化调整。

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