德国KTQ 质量认证体系在医院后勤规范化管理中的应用

◆王道雄 邹佩琳 涂宣成 肖万超

责任编辑:刘兰辉

德国医疗透明管理制度与标准委员会(Cooperation for Transparency and Quality in Health Care，以下简称KTQ)是由德国健康保险联盟、德国医学协会、德国医院协会、德国护理协会和德国医师协会于2004年正式联合成立的第三方医院评审机构［1］。KTQ 质量认证体系是以PDCA 循环的理念和方式规范医疗机构的组织和管理，建立以患者为中心的医疗机构质量管理体系，以促进医疗质量的持续改进。

1 基本情况

华中科技大学同济医学院附属同济医院从2012年5月正式启动德国KTQ 质量认证。首先，认真了解KTQ 评审体系，详细解读KTQ认证标准，63 条标准中涉及后勤管理的共有11 条，对照标准进行相关责任归属的划分。其次，结合医院实际进行现状评级，详细见表1。2012年9月份完成了自评报告与自查整改，10月与12月分别接受了德国KTQ 质量认证专家的现场初评与复评，于2012年12月10日成为亚洲首家家通过KTQ 质量认证的医院，医疗质量、病人安全与员工个体发展得到国际同行的高度认可［2］。通过认证，使后勤管理更加规范化、标准化、科学化，后勤服务质量持续得到改进，后勤满意度不断提高。

2 KTQ 质量认证在后勤规范化管理中的应用

KTQ 质量认证体系围绕患者的需求从6 个核心方面进行评审，分别是:以患者为导向、以员工为导向、安全、信息与交流、领导能力、质量管理等。这6 个方面共划分为63 条标准，包括3l 条核心标准和32 条非核心标准。其中涉及医院后勤管理的共有11 条，主要覆盖医院指示系统的概念、医院环境、服务和饮食、职业安全、卫生管理、医疗设备、电话总机和接待等内容，具体相关标准见表2。

表1 医院现状等级评价表

表2 KTQ 认证中涉及医院后勤管理的相关标准

对照以上11 条标准，我们按照要求进行后勤相关部门的责任归属划分，然后结合医院实际情况，按照PDCA 步骤进行自评和整改。

2.1 计划(P)

优化与整合各种操作流程，制定后勤服务标准化操作规范(Standardized Service and Equipment Operation Process for Logistics Service，简称SOP)。在学习和借鉴德国KTQ 先进管理理念的基础上，结合后勤管理的特点和班组工作的实际情况，将之前散落在的各班组的操作流程进行优化与整合，按照5W1H 的六要素规范制定了《同济医院后勤标准化服务及设备操作流程》，对各后勤岗位职责、服务目标、服务方法和服务质量要求进行了具体规范，明确员工干什么、干多少、在哪里干、干到什么程度等，同时严格按SOP 去做，按照SOP 去查，并及时修订SOP，确保SOP 的有效性。

2.2 实施(D)

2.2.1 有序进行制度建设 按照KTQ 评审专家意见以及三级综合医院评审标准的要求，不断完善部门制度与职责，强化责任意识，优化与整合各种操作流程，制定后勤服务标准化操作规范，严格落实核心制度。

2.2.2 严格持证上岗 所有的特种作业人员必须持证上岗(高压配电、压力容器操作、电梯操作、饮食服务等);新进职工轮转期满必须拿到相应岗位的上岗证;定期开展员工技能培训;进行应急演练岗位考核，演练成绩纳入年度考核。

2.2.3 强化目标质量，严格现场管理 按照谁主管谁负责的原则，理清责任，与各班组长签订生产目标管理责任状;对热力中心、配电中心、压力容器管理中心、饮食服务中心等重点部门重点关注，规范操作规程，注重节能降耗。为保证医院安全和正常运行，保证工作人员的生命安全，制定应急预案，开展应急演练，提高处置突发事件的能力。

2.2.4 规范医用耗材与设备应用管理 成立医用耗材管理委员会和设备管理委员会，规范医用耗材和医用设备的入院资质、价格审定、采购环节、领用环节、结账环节程序，严把耗材和设备的进货、使用和价格关。建立设备档案和维护保养记录表，加强设备操作培训，保障各种技术设备和医疗设备的正常使用。

2.2.5 规范医院标识标牌管理 KTQ 特别强调患者隐私的保护、防跌倒、各种警示标示、节能减排、监视系统提示等。为规范医院标识标牌管理，保持标识标牌的统一性，维护医院品牌形象，制定了《同济医院院内标识标牌管理办法》和《同济医院环境导向指示系统规划设计手册》，规范标识标牌的申请、审批、制作和日常管理及经费管理。

2.2.6 建立健全消防安全责任制度 制定和修改院消防安全管理方面等各类制度和措施共20 余份，确保消防工作有理有据、有章可循;做到消防监控24 小时值班，消防设施设备定期维保;制订消防应急预案，开展有针对性的消防应急演练。

2.2.7 重视医疗废弃物管理加强医疗废弃物管理观念，制定了《医疗废物发生意外事故时应急方案》，严格按照卫生部《医疗废物管理条例》及有关配套制度、文件的规定执行，切实做好医疗废物的分类收集、存储和处理工作。

2.2.8 卫生管理 全院的区域卫生服务实行外包，按照外包合同内签订的工作职责、质量标准及业务流程对内外环境实施保洁服务并检查落实。饮食服务中心考虑到患者的需求和营养生理，建立健全完善的监督检查工作制度和员工培训制度，不断提高服务质量。

2.3 检查(C)

为了使后勤服务能够在后勤制度化与标准化的框架内得到持续改进，后勤质量控制至关重要。强化后勤服务质控建设，通过实行走动式管理和无边界管理，加强实时现场督查，主动与临床一线沟通，改善服务质量，提高服务效率，后勤各班组2013年每季度临床满意度较2012年同期均有大幅度提升。

2.4 处理(A)

依据PDCA 循环理念，针对临床满意度调查及后勤质控组巡查反映的后勤服务问题，及时处理并反馈，使服务流程更加规范化。重复P、D、C、A 四个步骤，不断地改进与完善后勤服务流程，通过制度化和标准化建设，推动后勤服务规范化、科学化，实现后勤服务优质、低耗、高效。

3 启示

3.1 强化了医院后勤制度体系的建设

德国KTQ 质量认证体系是基于PDCA 循环而建立的，通过此次评审，PDCA 循环理念已深深的根植在了后勤各项日常工作中，特别是对后勤管理制度的修订与完善起到了促进作用。按照德国KTQ 评审专家的意见和PDCA 循环理念，该院对后勤各项制度与应急预案进行了修订与汇编，制定出台了包括后勤首问负责制、后勤信息反馈制、后勤员工人人岗位责任制考核细则等在内的一系列后勤核心制度。同时，加强对制度体系的建设，确保制度无处不在、无时不有，每一个管理、服务的环节都有制度的依据。在制定制度的过程中特别注重制度的审核、修订、废止等环节控制，深入查找制度间存在的矛盾和缝隙，制度本身的不足和漏洞，做好查漏补缺;抓好废旧立新，确保新定立的制度客观、全面、操作性强;注重语言表述规范性，不得出现与行业规范相违背的文字表述。

3.2 促进了后勤安全文化体系的构建

医院安全管理是医院管理领域的一个重要话题，现代医院安全管理已经由传统意义上的消防、人身、财产安全和突发事件的处理等扩展到医院设备、空间、人流、物流、耗材、物质膳食供应、水电应急以及信息系统安全等。在德国KTQ 质量认证体系标准中，31 条核心标准中涉及安全的核心标准共有7 条，基本上涵盖以上各个方面［3］。对于后勤保障部门来说，安全是各项工作的前提，在KTQ 评审过程中，我们从以下几点规范了后勤安全管理:第一，建立各项安全规章制度，加强定期巡检，构建静态的制度体系和动态的管理系统，消除人的不安全行为和物的不安全状态。第二，加强后勤安全的风险管理，初步建立后勤安全应急体系，对可能产生不安全的高危因素进行评估、重点关注和整治，特别是注重4 个重点(重点部门、重点环节、重点时段及重点员工)。我们在压力容器管理过程中发现一些问题，如压力容器管理部门多，使用人员无资质，到期未检验等。通过对全院压力容器的统计分析后进行改革，在动力科新组建了压力容器管理组，对全院压力容器定人定责，全面实行三个集中管理，即集中报备、集中培训、集中检验，确保了医院压力容器合格率100%。第三，加强了员工安全培训，努力营造安全文化氛围，模式上从之前的“事故追究型”转变为“事故预防型”。

3.3 关注后勤员工发展和员工诉求

KTQ 认证标准中以员工为导向占整个标准权重的13%，不仅对员工发展、员工安全有明确的要求，还充分考虑了员工建议、请求和投诉［4］。完善后勤职能部门机构设置的同时必然要求配备适用的人才;否则，提高后勤服务保障能力无从谈起。因此，必须加强对后勤员工的指导和培训，使员工在工作学习过程中提高技术专业知识，并将其专业化、资格化与个人成长通道挂钩，确保员工有安全的工作环境和良好的发展空间，充分调动员工工作的主动性和积极性。

4 小结

同济医院是由德国埃里希·宝隆医师创建的具有百年历史的大型综合医院，引进德国的KTQ 质量认证体系对该院具有特殊的意义，也是该院创建国际一流医院工作过程中举足轻重的重要环节。同时，借鉴德国先进的医院管理经验，能充分提升该院的质量管理水平［5］。作为医院的重要支持保障部门，后勤管理水平直接影响着现代医院医疗、教学、科研的正常运行和医院的效益与质量，后勤部门通过积极参与KTQ 认证评审，运用PDCA 等管理工具，以制度为保障，以考核抓落实，以管理促发展，持续改进后勤管理工作，从而推动了后勤管理制度化、规范化、科学化。

［1］Seyfarh-Metzger.Zertifizierungenin Gesundheitswesen［J］.RAdiologe，2011，32(51):859-863.

［2］何华英，孙丽凯，李婉玲.德国KTQ 质量认证体系在优质护理示范病房管理中的应用［J］.护理研究，2013，27(12):4077-4079.

［3］王留明，廖家智.基于德国KTQ质量认证理念的医院安全管理研究及启示［J］.中国卫生质量管理，2014，21(1):89-91.

［4］马丽平.德国医疗认证标准特点及启示［J］.中国卫生质量管理，2013，20(5):66-68.

［5］王留名，曾正航，廖家智.德国KTQ 质量认证体系对我国医院管理的启示［J］.医学与社会，2014，25(7):72-74.