公立医院全面预算管理改进与实践
2015-01-08陈财柳
陈财柳
1 公立医院全面预算管理概述
1.1 全面预算管理理论及发展
企业预算管理发展情况如表1 所示。
1.2 医院全面预算管理理论现状
处于公立地位的医院，由于本身具有非营利性特征，加之，医疗物价一直被控制在一定水平之内，但另一方面，医院料、工、费等随着市场价的调整和上涨，同时，由于国家目前补贴公立医院更多的是少额人员经费补助及专项补助，医院日常运营所需资金绝大部分依靠提供医疗服务的收入，一方面是稳定的医疗物价，一方面是日益上涨的料工费等，为了保证医院持续经营及发展，降低运营成本显得更加重要，也只好通过实施全面预算管理，有效、科学的配置有限资源，通过优化全面预算组织体系，对公立医院可持续发展能力和管理水平的提高起到举足轻重的作用。
公立医院全面预算业务流程如图1 所示。
表1 企业预算管理发展情况表
图1 公立医院全面预算业务流程图
图2 医院全面预算体系示意图
图3 全面预算业务流程图
2 公立医院全面预算管理存在的主要问题
2.1 预算中的编制问题
预算的编制问题涉及三个层面的内容，主要有预算时滞、预算参与和预算目标值等。预算时滞，是指预算执行时，由于医院面对的实际环境和预算编制时对环境的预期不一致而导致的预算失效。在预算编制时会对未来进行合理的预期，而实际执行时医院面对的外部环境可能已经发生了显著变化，医院的预期也随之改变，导致预算目标值很难合理确定。而全面预算所要求的全员参与，在实际操作当中，仅仅为财务部门和业务部门为预算而编制预算。
2.2 管理层预算管理意识不强
作为专业化很强的公立医院，医疗专业技术水平显得特别重要，从而也使得大部分公立医院管理层把焦点放在医疗和科研上，而对医院管理方面，存在管理意识不强的现状，更多的源于医疗专家出身的管理层对经营管理和财务管理等方面知识相对缺乏，把更多具备管理职能的工作交由职能科室去负责，如全面预算管理在医院的运行也是如此，更多的是由财务部门或指定的委员会去负责，没有得到管理层的重视，预算管理执行起来也不够彻底，预算管理的效果不明显，停留在形式上的居多。
2.3 预算编制不规范、编制方法单一
目前公立医院以增量预算编制方法为主，更多的是依附固定和定期预算编制方法，在上一年基础上，综合本年预计情况进行相应调整的方法完成预算编制，缺乏零基预算、弹性预算以及动态预算等具有现代化管理理论的预算编制方法，由此而形成的预算主观性和随意性明显，由于仍采用单一、传统的预算管理方法，使得编制出来的预算存在着滞后性、盲目性和缺乏弹性等，造成预算与实际执行相差甚大，更加无从比较和分析。
2.4 预算与医院战略相分离
全面预算，作为支撑医院战略的量化工具，长期以来，在公立医院预算编制过程中，没有被重视和挂钩起来，缺乏明确的战略目标的预算，势必形成预算管理的注意力和行动多集中于实现短期财务目标，而非长期战略目标，导致“重收入、轻支出”现象比较普遍，对整个预算管理体系的有效性产生直接影响。
2.5 考核机制严重缺乏
由于公立医院以临床医疗为主线，就算实施预算管理，也只重视预算编制和执行，对预算考核机制的建立和实施认识不足，由于缺乏有效的预算考核，支出中存在不受预算控制的现象时有发生，对增收节支、医疗业务拓展及医疗质量等关注不够。
2.6 无法实现信息共享、对接和信息支持
近几年，大部分公立医院都陆续对HIS 系统进行改造升级，同时，融合物流、PACS 和预算等管理软件，但是各系统之间仍是相对独立，无法真正做到预计中的数据对接和自动生成相关数据及分析报告，有的公立医院虽然做到数据对接，但也仅仅停留在取数阶段，对于数据挖掘、数据共享及各系统融合运用等方面仍存在脱节。
3 公立医院全面预算管理改进方案
随着医改的不断深化，合作办医和民营医院的崛起，面对竞争激烈的医疗市场，作为公立医院，如何有效的提高医院核心竞争力和保证可持续发展，建立健全全面预算管理体系显得更加重要。
下面根据目前公立医院全面预算管理实践中存在的问题，结合全面预算管理理论及借鉴现代企业管理经验，提出改进方案如下:
3.1 建立健全医院预算管理组织
在医院现有机构的基础上，改进后医院全面预算管理组织体系如图4 所示。
图4 公立医院全面预算管理组织结构图
3.2 增加预算编制的内容，多种编制方法共同运用
3.2.1 增加全面预算编制的内容
①医院现金流量预算:相关表格见表2 所示。
②医院资本预算:相关表格见表3 所示。
3.2.2 完善预算编制的程序
原先预算编制流程为单一的“自上而下”，根据全面预算管理理论，将医院预算编制流程调整为“二上二下、上下结合、分级编制、逐级汇总”。
改进以后公立医院全面预算编制流程如表4 所示。
表2 广州市某公立医院现金存量及现金流量预算表单位:万元
表3 广州市某公立医院( )年基建及设备投入预算表
表4 广州市某公立医院预算编制流程表
表5 广州市某公立医院支出审批单
3.2.3 多种预算编制方法共同运用
根据公立医院全面预算管理的需要，在原先传统预算编制方法的基础上，借鉴现代企业管理理念，综合运用零基预算、滚动预算和弹性预算等，从而提高医院预算的准确性、合理性和科学性及具备可执行性。
如对职工工资及办公费用等项目采用固定及增量预算编制方法;对与门诊量及住院人次等相关的项目如卫材及药品费等采用弹性预算编制方法;对医疗赔偿费等采用零基预算编制方法;对业务量等采用滚动预算和增量预算相结合。可见，在实际预算管理当中，必须做到多种预算编制方法共同运用，才能更好的实施全面预算管理。
3.3 建立健全预算的控制及分析体系
3.3.1 预算控制体系的完善
①修订完善预算控制相关制度
②修订完善财务开支审批权限有关规定
设置预算支出审批单，如表5 所示。
3.3.2 强化预算分析体系
①完善预算分析方法
一是定期分析法。
二是对比分析法。
三是差异分析法。
四是包括结构分析法、趋势分析法和投入产生分析法及指标分析法等其他分析方法。
②医院全面预算定期分析
表6 内科系统收入预算完成情况分析表单位:万元
3.3.3 强化预算调整流程与考评体系
原则上，年度预算一经批准，不得随意调整，但在公立医院实际预算管理工作中，随着医改的不断深化，根据政策的出台，年度预算也应做相应的调整，以适应医院发展的需要，预算调整须严格按照调整程序完成审批，方可实施。
预算的调整一般分为预算项目调整和预算增减两部分。
医院预算办根据医院批准的预算调整文件，对相应科室预算控制数进行调整并下达。
设计及实施预算考评:根据预算考核的要求，考评结果有五个档次，分别为:优秀、良好、合格、较差以及差。评分详细情况见表7 所示。
表7 广州市某公立医院全面预算考评评级分数表
3.4 提高信息系统对全面预算管理的支持力度
实施具备现代化的医院HRP 系统，利用信息化手段，对医院有限的人财物等资源进行合理、科学配置，同时利用信息技术对相关数据进行及时收集、汇总和分析，为全面预算管理实施效果提供数据支持，也为医院管理层决策提供数据支持。
医院HRP 信息系统概括图(图5)列示如下:
图5 HRP 信息系统概图
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