超声清创结合京万红软膏治疗糖尿病足溃疡

符 丽 卢慧清 王素艳 黄淑玲 刘燕娟 吴燕红 钟银艳

糖尿病足(Diabetic Foot，DF)是糖尿病最具威胁性的并发症，如果溃疡不能得到适当治疗，截肢将不可避免［1］。目前DF 的治疗主要包括系统的内科药物治疗，为改善下肢远端血供的血流重建及促进病足愈合的局部治疗。对于DF 溃疡的局部治疗方法虽然很多，但其效果均存在争议，现有证据并不足以证明某一治疗方法具有明显优势［2］。有研究［3-5］提示超声清创术是一种较好的慢性伤口处理方法，在欧美已普遍用于治疗慢性溃疡性伤口，被认为是一种理想的创口处理方法，可代替传统的锐性清创术用以处理复杂的创口［6］，而DF 溃疡则是典型的慢性复杂性伤口，但目前国内对超声清创术应用在DF 治疗的研究报道较少［7-8］。京万红软膏是临床常用的烧伤药膏，具有活血消肿、去腐生肌等功效，有报道其用于DF 的治疗［9-10］。但未见二者结合用于治疗DF 的研究报道，因此本研究拟将二者结合用于治疗DF 溃疡，以观察其临床效果。

1 资料与方法

1.1 对象与分组

2013 年3 月～2015 年4 月在我院住院的DF 患者，年龄38 ～94 岁，符合糖尿病诊断标准，溃疡Wagner 分级＜3 级。排除标准:电化学、放射等其他原因引起的皮肤溃疡或溃疡处有恶性病变;患侧肢体踝-肱动脉血压比值＜0.6;血红蛋白＜90 g/L;血清白蛋白＜30 g/L;近期使用过放射、激素、化疗、生长因子类敷料及免疫抑制剂治疗;静脉曲张性溃疡;有严重心、肝和肾功能异常。筛选合格的80 例DF 溃疡患者随机分为标准治疗+普通冲洗组(N 组)、标准治疗+普通冲洗+京万红组(NJ 组)、标准治疗+超声清创组(U 组)和标准治疗+超声清创+京万红组(UJ 组)，每组20 例，观察30 d。治疗前各组年龄和性别构成比、糖化血红蛋白(HbA1c)、DF溃疡Wagner 分级构成比、糖尿病病程比较差异均无统计学意义(均P ＞0.05)，见表1。治疗前溃疡面积组间比较无统计学差异(均P ＞0.05)(见表2)。

表1 各组术前一般情况比较(±s，n)

表1 各组术前一般情况比较(±s，n)

分组年龄(岁)性别(男/女)HbA1c(g/L)Wagner 分级病程(年)ⅠⅡN 组66±168/128.46±1.96 1558.5±6.7 NJ 组65±139/117.25±2.37 10106.2±7.3 U 组64±138/127.17±2.32 10109.5±6.4 UJ 组70±1411/97.60±2.66 1197.1±5.7

1.2 治疗方法

普通冲洗:采用注射器或输液管将生理盐水注入伤口反复冲洗3 ～5 min。超声清创:采用中国人民解放军第三军医大学野战外科研究所研制的UWI-1/MB 海威超声清创机行超声清创，每日对创面冲洗1 次。对＜2 cm×2 cm 的伤口用大功率冲洗30 ～60 s，≥2 cm×2 cm 或者感染程度较深的伤口冲洗时间依次递增，对开始肉芽生长、创基红润的溃疡采用隔日一次的低功率超声清洗，每次30 ～60 s。冲洗清创完毕后，京万红组采用京万红软膏(天津达仁堂京万红药业有限公司)外敷，非京万红组采用普通无菌敷料外敷。理想的血糖、血压、血脂及血液流变学处理，常规糖尿病护理和慢性创口护理，保持伤口的湿润环境。注意观察足部颜色、温度、足背动脉搏动、伤口分泌物等情况。患者卧床休息时，抬高患肢30° ～40°利于静脉回流，减轻足部肿胀和疼痛。足底垫一次性中单，保持伤口清洁。作清创或冲洗治疗前应向患者做好解释，取得其配合，治疗时注意观察患者有无异常状况，治疗后注意观察皮肤和伤口情况。分别于治疗前(t0)，治疗后第5(t1)、10(t2)、15(t3)、20(t4)、25(t5)、30 d(t6)进行随访。

1.3 观察指标

通过测定创面面积来观察疗效。采用毫米方格纸测定t0及t1、t2、t3、t4、t5、t6时创面面积变化。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 组内比较

N 组治疗后各时间点溃疡面积与t0比较均无统计学差异(均P ＞0.05);NJ 组仅t6时溃疡面积较t0明显缩小(P ＜0.05)，其他各时间点与t0比较面积缩小无统计学意义(P ＞0.05);U 组t5到t6时溃疡面积较t0明显缩小(P ＜0.05 或0.01)，其他各时间点与t0比较溃疡面积改变无统计学意义(P ＞0.05);UJ 组t4后各时间点溃疡面积较t0明显缩小(P ＜0.05或0.01)，之前各时间点溃疡面积缩小与t0比较尚无统计学意义(P ＞0.05)，见表2。

2.2 组间比较

治疗后各时间点溃疡面积组间比较，NJ 组与N 组各时间点比较均无统计学差异(P ＞0.05);U 组t6时较N 组明显缩小(P ＜0.05)，其他各时间点与N 组比较无统计学差异(P ＞0.05);U 组与NJ 组各时间点比较均无统计学差异(P ＞0.05);UJ 组从t3以后各时点与N 组比较均明显缩小(P ＜0.05 或0.01)，从t4以后各时点比NJ 组明显缩小(P ＜0.05 或0.01)，从t5以后各时点比U 组明显缩小(P ＜0.05或0.01)，见表2。

表2 各组治疗前后溃疡面积比较(±s，cm2)

表2 各组治疗前后溃疡面积比较(±s，cm2)

注:组间比较:与N 组比较，1)P ＜0.05，2)P ＜0.01;与NJ 组比较，3)P ＜0.05，4)P ＜0.01;与U 组比较，5)P ＜0.05，6)P ＜0.01。组内比较:与t0 比较，7)P ＜0.05，8)P ＜0.01

?

3 讨论

DF 是糖尿病患者由于周围神经病变和下肢远端血管病变导致的足部感染、溃疡形成或深层组织破坏，是一种慢性进行性累及血管、神经、肌腱、骨骼，以肢端缺血、溃烂、坏死为临床表现的疾病，是糖尿病患者致残、致死的主要原因。其发病机制尚未完全阐明，目前认为主要与周围神经病变、血管病变(微循环障碍)及足部感染有关，是神经、血管病变、感染相互作用的结果。

DF 的治疗是建立在糖尿病全身综合治疗基础上的局部创面治疗，全身综合性治疗包括纠正不良的生活方式、控制体质量、扩管、降糖、调脂、降压、改善营养状况等［11-12］，局部治疗与全身治疗应紧密结合，不可偏废。

溃疡创面的局部治疗主要包括如下两类，即传统的局部冲洗和各种中西药物的局部贴敷，以及各种外科手术治疗如局部清创加持续负压引流术(VSD)等［13-16］。然而前者临床效果较差，如本研究中N 组仅使用盐水作创面冲洗，在30 d的治疗观察期内，虽然创面面积有所减小，但与治疗前相比并无统计学意义，而在此基础上加用京万红软膏，效果虽有改善(NJ 组治疗30 d 时创面面积较术前有明显缩小)，但优势仍不明显，考虑可能与创面清创不彻底，不能有效去除细菌及坏死组织有关，虽然加用京万红软膏，治疗效果仍受限。手术清创加VSD 清创虽较彻底，但创伤刺激较大，必须在麻醉下实施，而糖尿病患者多年老体弱，且常合并心脑血管疾病，对手术麻醉的耐受性差，临床应用受限。

超声清创治疗是一种新的创口处理方法，研究表明其有利于慢性伤口的早期愈合［17］，可显著提高难治性DF 溃疡的伤口愈合率［18］。本研究U 组采用超声清创治疗后，第25 天时伤口面积即较术前有明显减小，且与N 组盐水冲洗相比，30 d 时伤口面积明显缩小，表明超声清创治疗较传统的盐水冲洗清创临床效果好，与上述研究结果一致。

组织灌注不良、细菌负荷、坏死组织存留是DF 溃疡难以愈合的几个重要因素［19］，因此改善其创面的缺血、坏死、感染状态是打破恶性循环、促进创面愈合的关键步骤［7］。超声治疗的空化作用不仅可以机械性去除坏死组织，而且可有效地抑制或者破坏伤口上形成的细菌生物膜，从而促进伤口愈合［6，20-21］。其机制可能与超声波在液体介质中传播时的力学参数变化有关，如质点位移、振动加速度以及声压的改变等，从而有利于去除病原菌及坏死组织［22］，同时也能提高组织内氧分压，改善微循环，促进溃疡愈合［7］，而对健康组织损伤轻微，患者疼痛感轻，耐受性好。另外动物实验发现低频超声还可刺激成纤维细胞溶酶体活性，增加蛋白质合成，引起炎症介质及生长因子释放而发挥促愈作用［23-24］。

京万红软膏主要由地榆、当归、桃仁、黄连、罂粟壳、血余炭、穿山甲、银花、冰片、血竭、乳香等30 余味中药组成，该药配伍符合使用中医中药外治法治疗DF 的原则，即清热解毒、活血通络、温通经脉和去腐生肌［9］，因而适用于DF 溃疡的治疗。

本研究UJ 组在超声清创的基础上结合京万红软膏治疗DF 溃疡，创面愈合早(治疗20 d 后创面即显著缩小)，而且效果也明显优于其他3 组，可能在于其结合了二者的优点，即超声清创彻底，有效清除了创面内的细菌及坏死组织，为创面愈合提供一个清洁的环境，同时能提高组织氧分压，改善微循环，在此基础上结合京万红软膏活血解毒、消肿止痛、去腐生肌的功效，促进肉芽生长，二者相辅相成，达到促进创面愈合的目的。

综上所述，本研究表明，对于DF 溃疡的治疗，传统的盐水冲洗清创临床效果不明显，盐水清创加京万红软膏效果稍有改善，超声清创临床效果优于盐水冲洗，而超声清创结合京万红软膏，临床效果明显优于其他3 组，有利于创面早期愈合。

当然，本研究仅限于Wagner ＜3 级的DF 溃疡的治疗，对于≥3 级的DF，则可能需要手术清除坏死骨或截肢/趾，而对于肢体远端血管完全阻塞、血供中断的DF，则改善血运至关重要，包括外科血流重建(如血管搭桥)、介入治疗(如球囊扩张、血管内超声消融)、干细胞移植血管再生等。在此基础上再结合本研究的治疗方法做术后创面护理，可能有助于创面愈合，改善预后，值得进一步研究;而对于早期的DF 溃疡，本治疗则可能阻断病情的发展，防止病足进展到3 级以上的难治性溃疡，从而避免手术甚至截肢。

［1］ HINNEBURG I. Prevention，diagnosis and therapy of the diabetic foot［J］. Med Monatsschr Pharm，2013，36(8):292 -296;quiz 297 -298.

［2］ GOTTRUP F，APELQVIST J. Present and new techniques and devices in the treatment of DFU:a critical review of evidence［J］.Diabetes Metab Res Rev，2012，28(Suppl 1):64 -71.

［3］ STEPHEN -HAYNES J，THOMPSON G. The different methods of wound debridement［J］. Br J Community Nurs，2007，12:S6，S8-10，S12 -14，S16.

［4］ CHENG L H，STEWART J，THOMPSON M，et al. Ultrasonic debridement of contaminated facial wounds［J］. Br J Oral Maxillofac Surg，2002，40:149 -150.

［5］ BREUING K H，BAYER L，NEUWALDER J，et al. Early experience using low-frequency ultrasound in chronic wounds［J］. Ann Plast Surg，2005，55:183 -187.

［6］ 刘 旭，蔡 芸，李 娇，等.低频超声在细菌生物被膜相关感染中应用研究进展［J］.中国临床药理学杂志，2014，30(1):45-47.

［7］ 曹 瑛，薛耀明，赖西南，等. 超声清创术对糖尿病足溃疡创面细菌清除及微循环作用的临床研究［J］. 中国糖尿病杂志，2010，18:597 -600.

［8］ 韩隆元，符茂雄，黄亚莲，等.超声清创联合负压吸引在糖尿病足治疗中的应用探讨［J］.现代预防医学，2012，39(21):5713-5714，5716.

［9］ 王海博，朱 霞.京万红膏和玉红膏在治疗糖尿病足湿性坏疽中的疗效对比［J］. 中华中医药杂志，2011，26(12):3017 -3019.

［10］ 丁雄飞.马应龙痔疮膏联合京万红软膏治疗糖尿病足22 例［J］.中医外治杂志，2009，18(4):18 -19.

［11］ 张莉红.164 例Ⅳ期糖尿病足患者的护理体会［J］.华南国防医学杂志，2013，27(12):914 -915，917.

［12］ 段文琴，钟月云，杨容珍，等.综合护理干预对糖尿病足患者的依存性及护理效果观察［J］. 国际医药卫生导报，2014，20(13):1787 -1789.

［13］ 叶 林，肖正华，陈定宇.强力霉素治疗糖尿病足溃疡的疗效［J］.实用医学杂志，2013，29(12):2013 -2014.

［14］ 杨 辉，曾勉东. 脱细胞异种真皮修复糖尿病足溃疡的疗效［J］.实用医学杂志，2013，29(15):2587 -2588.

［15］ 陈秀女.加温涡流式冲洗结合VSD 治疗糖尿病足部溃疡的观察与护理［J］.国际医药卫生导报，2014，20(13):1789 -1791.［16］ 陈志军，李国旭，黄至尊. 负压封闭引流技术治疗糖尿病足溃疡的临床效果分析［J］.广州医药，2014，45(3):24 -26.

［17］ VOIGT J，WENDELKEN M，DRIVER V，et al.Low -frequency ultrasound (20 -40 kHz)as an adjunctive therapy for chronic wound healing:a systematic review of the literature and meta-analysis of eight randomized controlled trials［J］. Int J Low Extrem Wounds，2011，10(4):190 -199.［18］ ENNIS WJ，FOREMANN P，MOZEN N，et al.Ultrasound therapy for recalcitrant diabetic foot ulcers:results of a randomized，double-blind，controlled，multicenter study［J］.Ostomy Wound Manage，2005，51(8):24 -39.

［19］ MALGRANGE D. Physiopathology of the diabetic foot［J］. Rev Med Interne，2008，29:(Suppl 2):S231 -237.

［20］ ZUBAREV P N，RISMAN B V. Ultrasonic cavitation and ozonization in treatment of patients with pyo-necrotic complications of diabetic foot syndrome［J］. Vestn Khir Im I I Grek，2011，170(1):48 -53.

［21］ RISMAN B V，RYBAL'CHENKO O V，BONDARENKO V M，et al. Repression of bacterial biofilms in suppurative necrotic complications of diabetic foot syndrome by ultrasound cavitation［J］. Zh Mikrobiol Epidemiol Immunobiol，2011，4:14 -19.

［22］ KWAN J Y. Enhanced periodontal debridement with the use of micro ultrasonic，periodontal endoscopy［J］. J Calif Dent Assoc，2005，33:241 -248.

［23］ DEMIR H，YARAY S，KIRNAP M，et al. Comparison of the effects of laser and ultrasound treatments on experimental wound healing in rats［J］. J Rehabil Rev，2004，41:721 -728.

［24］ JOHNS L D，COLLOTON P，NEUENFELDT J，et al. Pre-exposure effects of 1 and 3 MHz therapeutic ultrasound on ConA activated spleenocytes［J］. Cytokine，2003，22:55 -61.