1 例重症急性胰腺炎患者的用药监护

张 许 ，王 萌，李长秀，王 丽，苏凤云，陈文文(.泰山医学院附属医院药剂科，山东 泰安 700;.泰安市中心医院麻醉科，山东 泰安 700)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是指多种病因引起胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。根据其病情轻重分为轻症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。临床药师对1 例SAP 患者进行了药学监护，现报告如下。

1 病例资料

女性患者，49 岁，体质量50 kg。入院前2 d 无明显诱因出现腹痛，上腹痛明显，疼痛呈阵发性加重，伴腰背部痛，恶心、呕吐多次，院外消化系统彩超示:急性胰腺炎、腹水。输液治疗效果不佳，于2014 年4 月20 日来泰山医学院附属医院就诊。体格检查:心律124 次/min，体温、血压正常，腹平，稍紧，右上腹及脐周压痛，无反跳痛，无肝区、肾区叩痛。既往“胃炎”病史，否认其他疾病及传染病史;否认食物及药物过敏史。

2 治疗经过

患者入院后急查实验室检查各项指标，结果显示:血淀粉酶(AMY)为512 U/L，腹水AMY 为2 463 U/L，肌钙蛋白为0.43 μg/L，血清钙离子浓度为1.56 mmol/L，血清镁离子浓度为0.6 mmol/L，白蛋白为32.8 g/L，丙氨酸转氨酶为31 U/L，天门冬氨酸转氨酶为62 U/L，白细胞计数为18.98 ×109/L，中性粒细胞百分比为84.24%，淋巴细胞百分比为13.34%，肌酐为192 μmol/L，超敏C 反应蛋白为280.4 mg/L。床边消化系统彩超示:胰腺增大并回声改变，腹腔积液;急查心电图示:窦性心动过速，广泛导联ST-T 改变。

鉴于患者AMY 高，彩超示有腹水渗出，根据中国急性胰腺炎诊治指南要求，该患者具备AP 临床表现和生化改变，且伴有其他脏器损害，入院诊断为急性重症胰腺炎［1］。心内科会诊:(1)急性冠状动脉综合征;(2)窦性心动过速。根据病情需要酌情加用药物:阿司匹林100 mg、口服、1 日1 次;氯吡格雷75 mg、口服、1 日1 次;阿托伐他汀10 mg、口服、每晚1 次;异山梨酯注射液10 mg +0.9%氯化钠注射液250 ml 静脉滴注、1 日1 次。综合病情考虑给予患者禁饮食、持续心电监护、血氧饱和度监测和持续胃肠减压;药物治疗给予抑酸、抑制胰酶分泌、抗感染、保肝、改善微循环等;同时，密切监测凝血功能、肝功能、肾功能、无机离子及AMY 水平。患者住院期间主要实验室检查结果见表1;主要治疗药物见表2。

3 用药分析与药学监护

3.1 药物选择

3.1.1 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用:生长抑素及其类似物可通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，减少并发症，H2受体阻断剂或质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可预防应激性溃疡的发生;蛋白酶抑制剂(乌司他丁、加贝酯)能广泛抑制胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少并发症，这2 类药物均主张早期足量应用［1］。奥曲肽是一种人工合成的八肽环状化合物，具有与天然内源性生长抑素类似的作用，但作用较之更强且更持久。奥曲肽可抑制胰酶、脂肪酶等的分泌，减少其自身消化作用;减少门脉高压的血流量，并降低门静脉压力、食管静脉压力;减少胃酸、胃泌素及胃蛋白酶的释放和抑制肠胃运动;松弛胆胰壶腹括约肌，促进胰液的排除;刺激肝脏网状内皮系统的吞噬作用，使炎症反应得以改善;降低腹腔和胰腺的血流量［2-3］。《药物临床信息参考》推荐奥曲肽用于SAP 的用法及用量为:1 次0.1 ～0.2 mg，每8 h 给药1 次，疗程5 ～14 d。泮托拉唑对肝药酶CYP 的亲和力较低，并有Ⅱ期代谢途径，故其他通过该酶系代谢的药物与泮托拉唑间的相互作用较小，且其价格相对较低。

表1 患者住院期间实验室检查结果Tab 1 The primary laboratory examination results of the patient during hospitalization

表2 患者住院期间主要治疗药物Tab 2 The primary therapeutic drugs of patient during hospitalization

3.1.2 抗感染药的应用:根据指南要求，对于非胆源性AP，不推荐预防性使用抗菌药物。但由于该患者超敏C 反应蛋白、白细胞计数和中性粒细胞百分比均较高，因此考虑存在细菌感染。该患者初始治疗方案选择左氧氟沙星和奥硝唑。指南推荐方案为:(1)碳青霉烯类抗菌药物;(2)青霉素+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂;(3)第3 代头孢菌素+抗厌氧菌药;(4)氟喹诺酮类抗菌药物+抗厌氧菌药［1］。疗程为7 ～14 d，特殊情况下可延长。该患者初始治疗方案选择左氧氟沙星和奥硝唑。该患者肾功能较差，预计将左氧氟沙星替换为头孢菌素类抗菌药物，但皮试结果显示对头孢菌素类抗菌药物过敏，经会诊及讨论后更换为氨曲南。抗菌药物共应用14 d，患者血象恢复正常。

3.1.3 营养支持及其他:患者入院时血清钙离子浓度低，及时补充葡萄糖酸钙10 ml，而后密切监测无机离子，血清钾离子浓度较低时补充氯化钾。初始治疗经验性加用复方氨基酸18AA，而后根据实验室检查结果，患者肌酐水平较高，故更换为对肾功能具有保护作用的复方氨基酸9AA。指南规定，轻症胰腺炎患者只需短期禁食，不需肠内或肠外营养;重症胰腺炎患者常先施行肠外营养，待患者胃肠动力能够耐受后及早(发病48 h 内)实施肠内营养［4］。该患者为高脂血症，应减少脂肪类物质的补充，故未加用脂肪乳，而给予脂溶性维生素等营养支持。初始治疗考虑患者胰腺炎病情较重且禁饮食，不适宜口服阿司匹林等刺激胃黏膜的药物。氯吡格雷与阿司匹林合用会增加出血概率，且氯吡格雷在体内活化的主要催化酶为CYP2C19，阿托伐他汀钙经CYP3A4 代谢，可能与其他药物竞争代谢酶。该患者心律为124 次/min，故先给予美托洛尔含化以减缓心律、前列地尔以舒张血管及抑制血小板聚集、注射用川芎嗪(粉针剂)以改善微循环。该患者疼痛可耐受，故未应用镇痛药。

3.2 药学监护

3.2.1 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的监护:研究结果显示，奥曲肽采用微量泵入持续给药方式的临床效果显著，可显著缩短患者症状改善时间和住院时间，降低不良反应发生率及复发率［5］。但微量泵入的给药方式对患者的生活造成很多不便，且用量大、费用高。该患者治疗第5 日复查血AMY 水平降至正常范围内，将奥曲肽剂量减半并改为皮下注射，并嘱患者尽早流质饮食，逐渐恢复正常饮食，奥曲肽使用12 d 后尿AMY水平正常。奥曲肽使用期间，观察患者是否有局部注射反应及胃肠道不适。此外，奥曲肽对生长抑素、胰高血糖素和胰岛素的释放有抑制作用［6］。因此，临床药师建议使用该药期间监测血糖水平变化，尤其该患者血糖较高，另外还可给予蛋白酶抑制剂，我院没有该类药物，建议临床科室临时申请使用。告知护理人员使用泮托拉唑注射液时只能用氯化钠注射液或专用溶剂溶解、稀释，要求15 ～60 min 内滴毕，药物溶解、稀释后必须在4 h 内用完。

3.2.2 抗感染药的监护:胰腺感染的抗菌药物选择应本着两个原则:(1)抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主;(2)脂溶性强、可有效通过血-胰液屏障的药物。指南推荐使用碳青霉烯类抗菌药物，但该患者经济条件较差，要求更换价格相对较低的药物。氨曲南仅对需氧革兰阴性菌具有抗菌作用，对铜绿假单胞菌的抗菌活性与头孢他啶相似，故需合用抗厌氧菌药;静脉滴注时最高浓度不超过2%，滴注时间宜为30 ～60 min;溶液配制后室温(10 ～30 ℃)保存不超过24 h，冷冻保存不超过72 h。该患者初发病期肌酐清除率为24.73 ml/min，选择氨曲南时肌酐清除率为65.136 ml/min。鉴于肾功能损伤者的药物半衰期会延长，建议氨曲南起始量1 g、每12 h 给药1 次。研究结果证实，氨曲南可透过血-胰液屏障，且杀菌效力较高，是预防或治疗AP 继发感染及肝胆系统感染的可选药物［7-8］。3.2.3 其他药物的监护:胰腺炎常见病因包括胆石症、高三酰甘油血症和乙醇，胆源性胰腺炎是我国AP 的主要病因［9］。近年来，三酰甘油升高引起的SAP 发病率有上升趋势，为12% ～38%［10］。高脂血症促发AP、加重病情的机制比较复杂，如果患者合并高脂血症，胰腺微循环障碍进一步加剧，从而导致胰缺血、胰腺梗死及严重的全身性炎症综合征或多脏器功能衰竭等严重后果［11-13］。该患者AMY 水平正常后，复查甘油三酯为9.61 mmol/L。医师考虑该患者胰腺炎的原因可能是由高脂血症所致。据报道，三酰甘油≥11.30 mmol/L 时，临床极易发生AP;而当三酰甘油＜5.65 mmol/L 时，AP 发生的危险性减少［14］。临床药师建议胰腺炎得到控制后加用调节血脂药，并建议患者出院后去内分泌科就诊，服用降低甘油三酯的药物，以降低胰腺炎的复发率。临床药师还给予患者必要的生活指导，告知注意饮食结构，忌暴饮暴食，少进食油腻食物、戒酒，避免高脂饮食，防止再次诱发胰腺炎;另外，避免长期服用可诱发AP 的药物，如华法林、赖诺普利、拉米夫定、辛伐他汀、氢氯噻嗪、糖皮质激素、他莫昔芬、H2受体阻断剂等。

近年来，AP 的诊治取得了不少进展，其并发症的发生率明显降低，但其病死率仍很高［15］。临床药师在对该类患者的监护过程中，虽然是从用药方面着手，但必须掌握疾病的理论知识，结合患者自身的实际情况，从自身专业出发，对治疗方案中药物的用法、用量、疗程、配伍禁忌、不良反应等方面进行药学监护，提高药物治疗水平，避免潜在的用药风险。临床药师只有加强学习，对所关注的病例先从临床指南入手，不断提高自身的理论及实践能力，才能更好地为临床提供合理建议。

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