抗血小板药物致上消化道出血临床分析及泮托拉唑的预防作用

吕 龙 ，董建新(1.嘉应学院医学院附属医院消化内科，广东 梅州 514031;2.嘉应学院医学院附属医院心血管内科，广东 梅州 514031)

随着社会的发展和人们生活习惯的改变，心脑血管疾病的发病率越来越高，抗血小板药物使用率也逐渐升高。大量的临床研究结果显示，抗血小板药物对血栓栓塞性疾病有一级和二级预防的益处［1-2］。但是，抗血小板药物是把双刃剑，其所引起的不良反应随临床应用的增加而增多，上消化道出血发生率也逐渐升高。阿司匹林和氯吡格雷为临床常用抗血小板药物，阿司匹林通过抑制环氧酶(cyclooxygenase，COX)，抑制血小板活化，从而防止血栓的形成，另一方面又损伤消化道黏膜，引起出血;氯吡格雷亦会损伤消化道黏膜。如何预防或减少抗血小板治疗患者胃肠道不良反应及上消化道出血发生率，合理应用抗血小板药物，减少严重并发症的发生，是当今医学研究的热点之一。本研究分析了应用抗血小板药物患者发生上消化道出血的原因、临床表现等，以期为预防消化道出血、有效提高冠心病的合理治疗及减少各种并发症提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2009 年10 月—2013 年10 月在嘉应学院医学院附属医院就诊服用抗血小板药物而致上消化道出血的患者86 例纳入观察组，其中男性56 例，女性30 例，年龄38 ～79 岁。另取100 例服用抗血小板药物无消化道出血症状患者作为对照组。观察组患者全部符合上消化道出血诊断标准［3］。排除标准:(1)非抗血小板药物导致的上消化道出血患者;(2)不配合者。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法

询问并记录入选患者的一般情况、服药病史、有无消化道疾病病史等;先内科保守治疗出血，好转后，全部病例进行胃镜检查，并进行幽门螺杆菌(helicobacter pylori，Hp)吸气实验，观察其感染率。待86 例患者出血停止、出院后，将其以随机数字表法分为2 组各43 例，一组给予泮托拉唑(杭州中美华东制药有限公司，批准文号:国药准字H20010032)常规预防治疗(A 组)，另一组不使用泮托拉唑(B 组)，定期复查，观察1年内2 组患者复发消化道出血情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 10.0 统计分析软件包对数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，采用两样本均数比较的t检验;计数资料以率和构成比(%)表达，采用χ2检验，检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组患者一般临床资料比较

观察组与对照组患者男女比例的差异无统计学意义(P＞0.05);观察组患者平均年龄、平均服药病程及有消化道疾病病史患者所占比例较对照组高，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表1。

表1 观察组与对照组患者一般临床资料比较Tab 1 General clinical data of two groups

2.2 观察组与对照组患者胃镜所见、Hp 感染率及服药双联抗血小板药物情况比较

观察组患者胃镜下见急性胃黏膜病变、溃疡，Hp 感染病例数均明显多于对照组，差异极有统计学意义(P＜0.01);观察组服用双重抗血小板患者数多于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 观察组与对照组患者胃镜所见、Hp 感染及服用双联抗血小板药物情况比较(例)Tab 2 Gastroscopic finding，Hp infection and dual administration of antiplatelet drugs in two groups(cases)

2.3 A、B 2 组患者1 年消化道出血复发情况比较

A 组43 例患者使用泮托拉唑预防性治疗1 年后，无一例复发消化道出血，消化道出血复发率为0%;B 组43 例患者中，3 例复发消化道出血，消化道出血复发率为7.0%，2 组差异有统计学意义(χ2=4.195 1，P=0.040 5)。

3 讨论

本研究中，观察组与对照组患者一般资料比较，男女比例的差异无统计学意义，而观察组患者的年龄、服用抗血小板药物病程及有消化道疾病病史病例数明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。说明患者年龄越大、服用抗血小板药物时间越长及有消化道疾病病史患者可能发生上消化道出血的概率越大。Vachhani 等［4］和Devi 等［5］的研究结果显示，患者年龄越大，出血的可能性也越大。《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012 更新版)》［6］认为，抗血小板药物引起消化道出血与抗血小板药物的剂量及服用时间呈正相关，本研究结果也证实了这一点。

从表2 可以看出，患者胃镜下所见以急性胃黏膜病变引起的出血为最为常见，其次为消化系统溃疡;观察组患者Hp感染率较对照组高，差异有统计学意义(P＜0.01)。说明抗血小板药物导致出血最常见的原因是急性胃黏膜病，其次为消化性溃疡。阿司匹林导致急性胃黏膜病变的机制包括局部的刺激作用，破坏了胃黏膜的疏水保护屏障，导致损伤胃黏膜;以及其全身作用，抑制了胃黏膜的COX-1 和COX-2 活性，导致前列腺素减少，引起胃黏膜损伤［5］。Hp 感染亦是导致胃黏膜损伤的重要机制，Hp 感染会加重抗血小板药物对消化道的损伤作用［7-8］。根除Hp，可以降低有溃疡出血病史患者溃疡复发的风险［9］。因此，建议在长期抗血小板药物治疗之前，常规检测并根除Hp，以预防出血发生。

表2 还显示，观察组服用双联抗血小板药物患者明显多于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。有研究结果显示，双联抗血小板药物引起出血的风险比单药抗血小板治疗高2 ～3 倍［10］。因此，在抗血小板治疗中，要权衡利弊，能用1 种抗血小板药物尽量使用1 种，以减少出血发生。

应用泮托拉唑预防性治疗的患者中，无一例复发上消化道出血;而未应用泮托拉唑的患者中，则有3 例复发消化道出血，说明泮托拉唑有预防出血的作用。有报道显示，奥美拉唑能预防抗血小板药物引起的出血［11］。但目前有统计显示，约50%的患者没有预防性应用质子泵抑制剂，这可能与患者的用药依从性有关［12］。研究结果显示，抗血小板治疗，特别是双联抗血小板治疗时，预防性使用质子泵抑制剂可减少不利的胃肠事件发生风险［13］。但也有人认为，常规预防性应用质子泵抑制剂会减弱抗血小板药物的治疗作用［14］。

综上所述，对于必须进行抗血小板治疗的患者，临床医师一定要规范应用抗血小板药物的适应证，识别能引起出血的高危人群［15］。合理应用抗血小板药物、筛查并根除Hp、适量预防性应用质子泵抑制剂，对减少上消化道出血有积极的意义。

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