系统抗菌药物干预考核对医院抗菌药物使用强度的影响Δ

刘 静 ，苏 锐，曾秀琴，谢希晖，李 娟，蔡瑞君(酒泉市人民医院药剂科，甘肃 酒泉 735000)

抗菌药物滥用是目前各国亟需解决的现实问题，我国是抗菌药物使用大国，其不合理使用现象尤为严重，由此导致多重耐药致病菌的出现及其对临床工作的影响，使合理使用抗菌药物成为保证患者用药安全、医疗质量控制的焦点问题。由于我国抗菌药物滥用现象较严重，抗菌药物使用强度(antibiotics use density，AUD)远高于世界平均水平［1］，卫生部决定2011—2013 年在全国范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动［2］。自开展抗菌药物临床应用专项整治活动以来，抗菌药物合理使用指标的控制已成为各医疗机构必须进行的工作。其中AUD 的控制更是抗菌药物合理使用指标中的一个难点［3］。虽然，通过专项整治，AUD 有所下降，但要达到卫生部AUD 力争控制在40.00 DDDs/(100 人·d)以下，难度仍相当大。本文基于目前二级以上综合性医院普遍存在的抗菌药物滥用现状问题展开研究，建立系统抗菌药物干预考核方案，考察干预前、后医院AUD 变化情况及抗菌药物使用持续改进情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集2013 年1 月—2014 年6 月甘肃省酒泉市人民医院(以下简称“我院”)实施系统抗菌药物干预考核方案前、后各抗菌药物使用数据，包括药品名称、剂型、规格、消耗量、同期住院患者科别、疾病诊断、用药情况、住院时间等相关信息，同时收集同期Ⅰ类切口患者围术期预防用药情况。相关数据均来自抗菌药物专项点评数据资料。

1.2 研究方法

采用前瞻性研究方法。2013 年1 月—2014 年6 月为本研究实施阶段。纳入项目组的科室为我院诊疗性质一致的双病区科室。干预组科室:呼吸内科(一)、消化内科(一)、心血管内科(一)、普通外科(一)、心胸外科(一)、骨科(一)、妇产科(一)。对照组科室:呼吸内科(二)、消化内科(二)、心血管内科(二)、普通外科(二)、心胸外科(二)、骨科(二)、妇产科(二)。2013 年干预组实施系统抗菌药物干预考核方案，2014年对所有科室统一实施系统抗菌药物干预考核方案，再进行前、后对比，考察2 组抗菌药物使用率、抗菌药物AUD、围术期抗菌药物预防使用率、抗菌药物使用合理性(包括药物选择、剂量、频次、疗程、联合用药)等。

1.3 系统抗菌药物干预考核方案

1.3.1 干预计划:参照美国《医院抗菌药物干预指南》［4］制定切合医院实际的抗菌药物干预计划，包括在干预组科室医疗组设立专人负责抗菌药物使用管理，由主治医师专业技术职务以上并经专业培训后的医生对各医疗组施行抗菌药物使用专人管理，临床药师配合指导监督，并提供技术支持。严格抗菌药物分级管理制度，实行医院信息系统医生操作平台抗菌药物应用网络质控，对违规、越级使用情况给予报警。对各科室抗菌药物临床使用情况进行动态监测，对异常情况进行警示并采取措施。进行抗菌药物临床使用专项培训，促进临床医生规范、合理使用抗菌药物。开展抗菌药物处方、医嘱专项点评，考察抗菌药物使用情况，对临床抗菌药物不合理使用进行“事后”干预，并积极向临床进行“一对一”反馈、宣教，对发现的问题提出整改意见。

1.3.2 考核方案:制定《抗菌药物临床应用管理办法实施细则》和《抗菌药物临床应用考核细则》、《合理用药奖惩管理办法》，科学设定各临床科室AUD 等配套任务指标，同时建立与项目实施配套的系列考核指标，明确奖惩要求。

1.3.2.1 考核标准:每月对设定的系列指标进行考核，包括测算各科室抗菌药物使用率、AUD、微生物送检率等;临床药学室每月对抗菌药物使用情况进行专项点评，考察各科室抗菌药物临床使用合理性(手术及非手术)。对各项考核指标实行打分制，基础分为80 分，分别从“抗菌药物使用率”(20 分)、“微生物送检率”(10 分)、“使用合理率”(30 分)、“AUD”(20 分)4 个方面进行考核、评分。对各项指标达到目标任务值者得基础分;对各项指标达到目标任务值，且较上月指标仍持续改进者则在基础分上加分;对各项指标未达到目标值，则在基础分上减分。测算最终得分情况并进行排名。

1.3.2.2 持续改进:按照《抗菌药物临床应用考核细则》要求，对各项指标达标的科室进行奖励;对各项指标阶段性改进的科室进行表扬，对各项控制指标完成差、排名最后的科室进行处罚。对合理使用抗菌药物排名前10 位的医生进行奖励，对抗菌药物不合理使用医生加大通报及处罚力度。每月将检查结果在《医院合理用药奖惩》文件中全院公示，并提出持续改进意见。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 13.0 软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示、采用t检验，计数资料以率(%)表示、采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 抗菌药物使用合理性

2013 年干预组与对照组抗菌药物使用率均已达标(＜60%)，但2 组比较差异具有统计学意义(P＜0.05);尤其是干预组使用合理率、微生物送检率等明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.01)。2014 年上半年2 组均实施系统抗菌药物干预考核方案后，对照组各项指标较前明显提高，2 组抗菌药物使用率的差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1 ～2。

表1 2013 年2 组抗菌药物使用情况比较Tab 1 Antibiotic use in two groups in 2013

表2 2014 年上半年2 组抗菌药物使用情况比较Tab 2 Antibiotic use in two groups in the first half of 2014

2.2 Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用情况

2013 年干预组预防使用率、24 ～48 h 停药率与对照组比较差异具有统计学意义(P＜0.01)，2014 年上半年2 组均实施系统抗菌药物干预考核方案后，对照组24 ～48 h 停药率明显升高，见表3、4。

表3 2013 年2 组Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用情况Table 3 Two groups in 2013 the first incision surgery preventive use of antibiotics

表4 2014 年上半年2 组Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用情况Tab 4 Prophylactic use of antibiotics in patients with type one incision operation in two groups in the first half of 2014

2.3 用药频度(defined daily dose system，DDDs)排序居前10 位的抗菌药物

2013年对照组排名前10位抗菌药物DDDs位居首位的是左氧氟沙星注射液，且处于超高水平，第3 代头孢菌素含酶抑制剂类药物中头孢哌酮/舒巴坦钠排名第3 位，而第1、2 代头孢菌素排名相对靠后。与对照组比较，干预组第1、2 代头孢菌素DDDs 排名前3 位，较为合理。但2 组均表现出头孢他啶使用频度过高、过于集中的问题。2014 年上半年2 组均实施系统抗菌药物干预考核方案后，加大了对抗菌药物使用的监控及预警，2 组头孢他啶使用频度均明显下降，对照组左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦钠使用频度也下降明显，第1、2 代头孢菌素使用频度明显上升，见表5。

表5 2 组DDDs 排序居前10 位的抗菌药物Tab 5 DDDs rank of top 10 antibiotics in two groups

2.4 AUD

2013 年、2014 年上半年干预组平均AUD 分别为(49.10 ±4.13)、(35.05 ±3.57)DDD/(100 人·d)，均明显低于对照组的(59.97±2.85)、(48.55±2.75)DDD/(100 人·d)，差异有统计学意义(P＜0.05);且2014 年上半年2 组的AUD 均较2013 年明显降低。

3 讨论

AUD 是目前监测抗菌药物使用情况的最重要指标之一，能更准确地反映抗菌药物消耗情况［5-6］。因此，持续有效控制AUD 是抗菌药物管控的重要措施。

3.1 有效干预措施的实施对AUD 的影响

除抗菌药物专项整治的各项要求外，我院重点突出了临床药师的干预作用。临床药师通过深入临床进行查房、临床会诊、病例讨论等，优化抗菌药物合理、规范使用。通过在科室医疗组设立专人负责抗菌药物使用管理，与临床药师密切配合，针对不同科室感染性疾病特点，按照国家抗菌药物使用管理要求同时结合国内外治疗指南明确科室抗菌药物治疗原则并加强培训。开展抗菌药物临床使用监测工作，对抗菌药物使用趋势进行分析，对不合理使用情况进行及时干预。

AUD 的意义体现在住院患者抗菌药物使用率、病原微生物送检率、日使用剂量、使用疗程及是否联合用药等［7］。如针对呼吸内科抗菌药物使用比例高、联合用药率高、AUD 高等问题，笔者经调研发现，其主要问题在于氟喹诺酮类药物的不合理使用，表现在低剂量、多频次、长疗程、过度联合用药、结核病患者广泛使用等。因此，制定了“呼吸内科感染性疾病氟喹诺酮类药物使用要求”，实施后呼吸内科左氧氟沙星使用比例及联合用药比例明显下降，科室AUD 下降明显，医生对干预措施的认同感明显提高。此外笔者还制定了“妇产科胎膜早破患者抗菌药物预防使用的要求”、“肝硬化腹水抗菌药物预防使用的相关规定”等。外科系统是抗菌药物的主要使用单位之一，加强围术期预防用药管理是外科系统控制抗菌药物AUD的关键［8-9］。而控制Ⅰ类清洁切口手术药物预防使用比例及缩短预防用药时间是减少抗菌药物过度使用、降低AUD 的最有效方法。为此笔者制定了《围手术期抗菌药物预防应用规范》、“骨科围手术期抗菌药物预防规范”“普通外科各类手术预防用药要求”“妇产科剖宫产术、会阴侧切缝合术预防用药要求”等，通过临床科室的配合，各科室抗菌药物预防使用合理性明显提高，因此，通过持续、有效的干预措施可减少不必要的抗菌药物使用，从而降低外科系统AUD［10］。通过对各科室抗菌药物临床应用进行动态监测，笔者先后对“左氧氟沙星、头孢他啶、头孢西丁钠、头孢哌酮/舒巴坦钠”进行了阶段性停用、轮替使用的临床预警。通过这些措施的实施，均有效促进了抗菌药物的规范、合理使用。

3.2 建立持续改进的考核机制对AUD 的影响

针对不同科室特点，通过调研科学设定各临床科室AUD等配套任务指标，通过开展抗菌药物处方、医嘱专项点评，考察抗菌药物使用情况，并对设定的各项指标进行考核。通过实施奖惩通报，临床医生在使用抗菌药物时更加谨慎、负责，对抗菌药物专项整治及我院各项干预考核措施及要求的执行度明显提高。通过系统抗菌药物干预考核方案的实施，影响AUD 的各因素指标得到有效控制，2013 年干预组AUD 较对照组明显降低，通过持续改进的配套考核机制，2014 年上半年干预组AUD降至35.05 DDDs/(100 人·d)，成效显著。对照组在统一实施系统抗菌药物干预考核方案后，AUD 较2013 年明显下降。

抗菌药物管理工作是我国近年来卫生工作的最重要内容之一，随着国家3 年抗菌药物专项整治活动的开展，抗菌药物使用现状有所改观，但由于未能形成系统、持续改进长效机制，我国抗菌药物使用混乱状况仍然严峻，细菌耐药仍日趋严重。切实有效地使抗菌药物管理控制收到良好成效，尚需要制订完善、系统的干预体系和持续改进配套措施。我院通过建立切合医院实际的系统抗菌药物干预考核方案，通过加强AUD 指标控制，形成了规范的医疗机构抗菌药物临床应用管理模式及考核机制，从而有效保证了《抗菌药物临床应用管理办法》的全面落实，取得了良好效果。

［1］ 马越.合理利用抗生素资源，遏制细菌耐药性蔓延［J］. 中国药房，2011，22(26):2401-2403.

［2］ 卫生部办公厅.关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知［S］.卫办医政发［2011］56 号.2011-04-18.

［3］ 赵玲，高天.PDCA 法在我科抗菌药物使用强度管理中的应用［J］.中国药房，2014，25(5):410-412.

［4］ Dellit TH，Owens RC，McGowan JE Jr，et al.Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship［J］.Clin Infect Dis，2007，44(2):159-177.

［5］ 孙静.系统干预促进抗菌药物合理使用的调查分析［J］. 中国药房，2011，22(24):2215-2218.

［6］ 周慧，王长连，陈慧兰.系统干预前后抗菌药物使用强度对比分析［J］.中国医院药学杂志，2012，32(17):1399-1401.

［7］ 章云升. 影响抗菌药物使用强度的因素、对策及意义［J］. 中国医药指南，2012，10(15):371-372.

［8］ 陈英，叶冬梅. PDCA 循环在清洁手术围术期抗菌药物预防使用的干预研究［J］.中国药学杂志，2013，48(6):489-491.

［9］ 赖晓云，陈祖英.建瓯市立医院外科Ⅰ类切口手术围手术期预防应用抗菌药物的合理性分析［J］.中国医院用药评价与分析，2015，15(3):345-348.

［10］ 庞晓军，黄永婵，赖广平，等. 医院外科系统抗菌药物的临床应用干预［J］.中国医院药学杂志，2012，32(15):1219-1222.