替格瑞洛抗血小板治疗不稳定性心绞痛经皮冠状动脉介入术后患者的临床观察

陈学智 ，唐 强，曲华清，王 智(北京大学首钢医院心内科，北京 100144)

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)后积极地抗血小板治疗，对改善临床预后有重要价值。临床既往常采用氯吡格雷抗血小板治疗，但仍有主要心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)发生风险。替格瑞洛是新型口服抗血小板药，与氯吡格雷相比，该药起效更迅速，且可作为氯吡格雷无效或低效时的首选替换药物［1］。不稳定性心绞痛患者为冠心病患者中相对低危的患者，目前对其应用替格瑞洛治疗的研究尚少。本研究观察了不稳定性心绞痛患者行PCI 术后应用替格瑞洛的疗效及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013 年8 月—2014 年2 月北京大学首钢医院收治的不稳定性心绞痛经PCI 术治疗的患者150 例，经医院医学伦理委员会批准，采用随机数字表法分为观察组和对照组各75 例。纳入标准:不稳定性心绞痛经冠脉造影证实符合行PCI 的适应证，患者均知情同意使用氯吡格雷或替格瑞洛治疗。排除标准:血小板计数＜80 ×109/L;术前行溶栓治疗;既往有脑出血病史，3 个月内有缺血性脑卒中、活动性出血、重大手术史;本次造影证实为支架内再狭窄者、药物过敏者及心、肝、肾严重功能障碍者。2 组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2 组患者一般资料比较Tab 1 General data of two groups of patients

1.2 方法

所有患者均于术前顿服阿司匹林300 mg，术后100 mg/d，长期服用;术前静脉注射肝素100 U/kg，术中给予肝素抗凝。在此基础上，对照组患者于术前顿服硫酸氢氯吡格雷片(赛诺菲制药有限公司，国药准字:J20130083，规格:75 mg ×7 片)300 mg，术后75 mg，1 日1 次，连续服用12 个月;观察组患者于术前顿服替格瑞洛片(瑞典AstraZeneca AB 公司，国药准字:J20130020，规格:90 mg ×14 片)180 mg，术后90 mg，1 日2 次，连续服用12 个月。

1.3 观察指标

用药1 周后，抽取患者静脉血5 ml，检测血小板计数，采用血小板凝集仪比浊法检测血小板聚集率;随访12 个月，观察并记录2 组患者MACE 和支架内血栓(美国学术研究协会标准)发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析，计数资料采用率(%)表示、采用χ2检验，计量资料采用均数± 标准差(¯x±s)表示、采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者治疗后血小板计数和血小板聚集率比较

用药1 周后，观察组患者血小板计数为(261.7 ±14.5)×109/L，对照组为(236.2 ±11.3)×109/L，差异无统计学意义(P＞0.05);观察组患者血小板聚集率为(40.3 ±7.5)%，明显低于对照组的(56.2 ±7.8)%，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 2 组患者不良事件发生情况比较

2 组患者均随访12 个月，观察组患者MACE 发生率为5.3%(4/75)，明显低于对照组的16.0%(12/75)，差异有统计学意义(P＜0.05);2 组患者的MACE 均为再次血运重建，未见死亡及心肌梗死。2 组患者均未发生严重出血事件，亦未发生支架内血栓形成事件。

3 讨论

阿司匹林联合氯吡格雷是PCI 术后抗血小板的标准治疗方案。氯吡格雷为血小板聚集抑制剂，二磷酸腺苷(ADP)在血小板聚集诱发止血和动脉血栓中起到重要作用，氯吡格雷可选择性地抑制ADP 与血小板受体的结合及抑制ADP 介导的糖蛋白GPⅡh/Ⅲa 复合物的活化，以抑制血小板聚集;同时，还可抑制非ADP 引起的血小板聚集。氯吡格雷经肝脏代谢，其活性代谢产物可不可逆地抑制血小板聚集，口服约7 d 即可达到理想的抗血小板效果;然而，氯吡格雷的长期疗效和个体化差异均存在诸多商榷之处，影响了其抗血小板的疗效［2-3］。

替格瑞洛是新一代血小板聚集抑制剂，美国心脏病学院基金会和美国心脏协会均将替格瑞洛列为PCI 术后抗血小板治疗的推荐药物。替格瑞洛为选择性ADP 受体阻断剂，其本身具有活性，无需代谢激活，通过变构调节部位发挥效应，对P2Y12 受体快速产生抑制效应，进而可短时间内发挥抑制ADP 介导的血小板活化和聚集作用［4-5］。尽管本品与氯吡格雷的作用机制相似，但其与血小板P2Y12 ADP 受体之间的相互作用具有可逆性，没有构象改变和信号传递，且停药后血液循环中的血小板功能可及时恢复，长期使用不会导致血小板水平破坏性下降［6］。

本研究结果显示，用药1 周后，2 组患者血小板计数的差异无统计学意义，但观察组患者血小板聚集率明显低于对照组。结果提示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛可在短时间内更强效地抑制血小板聚集。随访12 个月，观察组患者MACE 发生率为5.3%，明显低于对照组的16.0%。结果提示，在相同出血风险下，不稳定性心绞痛患者PCI 术后给予替格瑞洛抗血小板治疗更有效。本研究中，2 组患者均未发生支架内血栓，与其他研究报道有一定差异。其原因可能与支架内血栓发生率很低，本组患者未涉及急性心肌梗死，其中多支架植入、肾功能不全等高血栓风险患者偏少，随访时间偏短及样本量偏小有关。对此需进一步追踪随访，以观察长期用药的有效性和安全性。

综上所述，与氯吡格雷相比，替格瑞洛对不稳定性心绞痛PCI 术后患者可发挥更强的抗血小板聚集作用，减少心绞痛复发等临床症状，且出血等整体不良反应发生率较低，用药更为安全，值得临床推广。

［1］ 王群，林文华.替格瑞洛在急性冠脉综合征治疗中的应用观察［J］.山东医药，2015，55(7):77-79.

［2］ Bernlochner I，Byrne RA，Kastrati A，et al. The future of platelet function testing to guide therapy in clopidogrel low and enhanced responders［J］.Expert Rev Cardiovasc Ther，2011，9(8):999-1014.

［3］ 许骥，华琦，胡少东，等. 替格瑞洛在老年STEMI 患者急诊PCI中的疗效与安全性分析［J］.首都医科大学学报，2015，36(1):73-77.

［4］ James S，Budaj A，Aylward P，et al.Ticagrelor versus clopidogrel in acute coronary syndromes in relation to renal function［J］.Coronary Heart Disease，2010，122(11):1056-1067.

［5］ 师树田，聂绍平.替格瑞洛在急性冠状动脉综合征患者中的应用［J］.中国介入心脏病学杂志，2014，22(7):452-455.

［6］ 李江，刘文娴，赵一楠，等.替格瑞洛在治疗氯吡格雷抵抗患者时血小板聚集率分析［J］.中国全科医学，2014，17(19):2231-2234.