医院电子病历档案的共享与建立

黄敏

摘 要：本文主要是通过当前各医院电子病历系统的普及以及医院与医院之间的电子病历系统封闭性进行讨论，叙述病例封闭性的不足，并且对电子病历系统的开放性发展方向提出建议。

关键词：电子病历系统；数据库；信息检索系统

伴随着科技的进步以及医院病历系统的日趋规范化，‘龙飞凤舞、外行难识的手写病历日渐淡出人们的眼球；然而与之俱来的电子病历系统又带有天然的封闭性，在没有得到有效措施的信息共享的情况下，大部分病例仅供本系统医生查看。不利于病人的转院治疗以及医生之间的信息与技术共享。

1 电子病历系统的现状

1.电子病历系统

电子病历系统（electronic medical record system， EMRS）是医学专用软件。是指医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息。电子病历系统涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。在医疗中作为主要的信息源，电子病历系统能够提供超越纸张病历的服务，同时满足医疗、法律和管理需求。尽管早在上世纪90年代初，国际上就提出了电子病历的概念，而且在不少发达国家和地区的医院早已应用多年；但国际上始终没有形成统一的模式和规范，对于电子病历的信息化进程都尚且还处于滞后阶段。而在我国的覆盖率更是低下。不过尽管电子病历系统的使用率·仍有待提高，但是电子档案的共享早就在我国的各方面领域得到实践，如中国知网、公安内网等；这些都是相当值得医院电子病历系统借鉴的。

2 电子病历档案的共享

1. 电子病历档案共享过程中存在的问题

（1）电子病历系统基础模板差异

不同的电子病历系统供应商之间出于行业竞争、专业部门规划设计、自身服务定位、知识产权归属等多重原因，供应给医院的基础模板因此而具有差异性。

（2）现有的电子病历系统难以达到制定统一规范的实际需求

以临床医学为例，“临床专业技术人员、学者、专家对于疾病本身的诊疗有个人独立的简介和采用不同的治疗方法。”

（3）病患病情的隐私及保密

公民的病情和健康状况属于私人信息和秘密，电子病历系统如果缺乏足够强大的防火墙和隐私保护功能，将十分容易泄露病人病情，甚至对其名誉和利益造成损害。

（4）电子病历的使用涉及法律责任

根据《医疗机构病历管理规定》要求：无关机构和个人不得擅自查阅患者的病历，不得泄露患者隐私；医疗机构应当受理灌顶范围内人员需要查阅，复印或者复制病历资料的申请。而缺乏考虑和保留的电子病历共享必将导致一些患者隐私的泄露，由此而衍生出来的关于电子病历管理体系、相关法律责任以及信息检索系统的建立都是十分严肃的问题。

（5）电子病历的真实性受到质疑

由于电子模板的的固定性并不能很好灵活的使用，且由于醫生处于某些需要而对病历进行的更改以及简化都将导致电子病历的真实性降低，不利于档案共享数据库的建立。

（6）对电子病历的认知有限

电子病历并不只是单纯的将医院的手写病历电子化然后便于统一管理，电子病历系统的事实更是对医院医生在看病治病开药方面的行为加强可视化的控制与管理，更好的保障医院的服务态度与工作质量。

如今，医院电子病历的使用价值尚且被局限于各医院内部的病历内容清晰化以及病理信息电子化的浅层次上；还没有真正达到通过病历形式的改革，增进医院之间病历信息交流，方便病人在不同医院就诊等造福广大病患的层次。

2. 电子病历档案共享的意义

（1）优化医院系统管理，通过对医生各方面的监管与控制，解决群众过往看病贵、看病难的问题，同时有利于各个医院相互监督，共同进步。

（2）建立合理有效的电子医药信息系统，方便医生和护士对于病人过敏等病史的查阅，减少这一方面的测试过程和开支，提高医生治疗效率。

（3） 当患者在转院过程中，电子病历档案的共享能够避免重复检查，方便不同医院的医生了解病人前期病情及身体状况相关数据，能够有效的提高医生工作效率。

（4）电子病历的共享有利于病人可以直接在有关网络上查询自己在医院的病历、消费以及各种检查报告和身体恢复、药物使用等方面的讯息；同时，在网络上的医生与专家确实得到实名等方式验证的情况下，用户可以选择对该医生开放自己的电子病历查询程序，以便于医生直接通过网络对病人的一些情况和症状进行缓解以及治疗。

（5）将电子病历系统与国家医保联系在一起，保证医保的实际使用及真实性，支持国家医疗保险建设。

3 如何建立电子病历档案共享机制

1. 建立统一的电子病历模板

只有建立一个统一规范的电子病历模板，才能够满足数据库的档案的相互联系以及系统化管理，才能建立一个统一的数据库搜索引擎来供医生和病患使用。

2.建立电子病历档案数据库

通过现有的网络信息技术，并且使用有专门的数据库服务器搭载国民的电子病历档案；同时给数据库进行加密，加强对数据库的保护。这是一个层层递进的过程，我们可以先通过区域化的电子病历档案数据库建立，一步步发展到全国性质的数据库贯通，最终视线电子病历档案的共享机制。

3. 电子病历档案的网络载体

通过实名认证的方式，确保每人只有一个电子病历账号，同时病人也可以通过这个账号在网络上查询自己有史以来所进行过的全部诊疗和检查，方便医生了解病人病情的同时也方便病人了解自身情况。

4.电子病历档案的现实载体

对此，本人有以下两种方案。

（1） 直接录入身份证

1>直接录入身份证的优点

①将个人的全部信息全部集中于一张身份证上，便利人们的保存与出行；

②身份证具有独特性，减少信息库病人资料的串联与错误，尽可能的做到病人与病历准确无误的对应。

③身份证具有合法性，便利国家系统对医保报销的精确统一管理，减少法律纠纷的发生概率。

2>直接录入身份证的缺点

①基础设施难以满足要求，落后地区的医院尚且不具备建立电子病历系统的各方面条件，更加也就难以建立数据库检索系统。

②身份证自身建设尚且处于发展阶段，就目前为止的二代身份证而言，本身就存在一定缺项，同时比之电子病历的数据库录入，公民的指纹以及DNA信息的录入发展更为重要。

③工程过于浩大，并且措施事实步骤繁琐。使用身份证作为个人终端载体也就意味着电子病历的全国范围普及，我国作为一个人口大国，实施这项工程必将耗费极其巨大的人力物力以及时间。

④对非我国公民的就医会造成麻烦。

（2）独立的电子病历卡

1>独立的电子病历卡的優点

①专项专用，专业性强。

②强大的信息共享功能。

2>独立的电子病历卡的缺点

缺乏基础，目前我国的电子病历系统尚且还处于起步阶段，多家相关企业相互竞争，难以规范出统一的档案格式标准。

4 总结

电子病历档案的共享与建立，不仅仅是一个简化医院工作流程，提高工作效率和便利病人进行治疗过程；同时还是一个协助中国医疗系统进行改革与完善，帮助中国医疗事业以及医疗保险进步与发展的过程。电子病历档案数据库的建立意味着我国信息管理与信息检索工程的又一大里程碑式的进步，将会为我国的现代化建设更进一步做出巨大贡献。

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