围手术期锻炼对股骨头置换术后患肢功能恢复的影响

田梦 梁秋盟 杨倩

股骨颈骨折是一种常见骨折类型，多发生于中、老年人，与老年人骨质疏松导致的骨质量下降有关[1-2]，是老年人常见的骨折之一，人工股骨头置换术是用人造股骨头替换原有的股骨头以重建关节运动功能的一种修复手术。其目的是消除疼痛，矫正畸形，重建一个稳定的关节而恢复和改善关节的运动功能。目前，中国60岁以上的老年人有1亿多，预计截止2050年，老龄人口将达到4亿[3]。髋部骨折发生率随着人口老龄化的人数增加也呈现出增长的趋势。近年来，国内外学者越来越倾向于使用手术治疗老年人髋部骨折。国外学者研究发现，1/4～3/4的老年髋部骨折患者在接受手术治疗后的很长时间，髋关节的基本功能及日常活动能力不能恢复到最初的水平[4]。手术治疗后出现的日常活动能力降低严重影响到老年患者的生活质量。此外，Bmitllwaite[5]发现，老年髋部骨折患者出院后，若出现一项甚至多项日常生活能力持久性的降低，其寿命会减少2～6年。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年8月～2011年7月西安交通大学医学院附属西安市中心医院骨科收治的接受人工股骨头置换术的老年股骨颈骨折患者40例（男25例，女15例），年龄60～78岁，体重指数19.2～26.8 kg/m2，无其它合并症，假体类型均为低强度耐磨合金制成的人工股骨头，随机将40例患者均分为2组(n=20)。2组患者术前的一般资料（性别、年龄、体质量、身高、手术肢体、体重指数）比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 实验方法 对照组和干预组分别进行3个月的练习干预。对于对照组患者，只对他们进行常规的护理和相关知识的宣传教育，因人而异的指导患者进行徒步行走和地上活动。对于干预组患者，本研究在手术治疗前指导其进行计划好的围手术期练习，该计划持续3个月，锻炼内容包括：（1）负重锻炼；（2）肌力锻炼；（3）行走锻炼；（4）髋关节活动度锻炼，并根据患者不同情况制定不同的锻炼内容和强度。干预组患者在决定接受手术治疗时就开始对他们进行已经定制好的功能练习计划，并在术后麻醉作用消失后再次开始功能锻炼计划，一直持续至术后3个月。研究者每天详细记录患者的情况，与此同时帮助并监督每例患者完成每天的功能练习内容。

1.2.1 术前功能练习 （1）肌力练习：患者接受手术治疗的肢体足部保持背伸和跖屈状态，重复练习，15～20 min/次，2～4 次/d；（2）腰腹肌锻炼：指导患者定时抬臀，2 min/次，2 h/次；（3）心理护理：加强与患者的沟通交流，2次/d，沟通时间为15～30 min/次，主要了解患者在练习过程中遇到的困难，对他们提供耐心的心理疏导和相关知识的指导，排除他们焦虑的心情。

1.2.2 术后2周内功能锻炼 术后6 h麻醉作用消失后即可开始进行股四头肌及腓肠肌的等长收缩活动，重复练习，15～20 min/次，4次/d；还可行足踝关节主动运动5～10 min/次，4次/d。术后第2～3天引流管拔出后可增加直腿抬高运动：患者取平卧位，患肢膝关节伸直，足后跟用力后蹬，同时主动抬腿至30°；髋关节活动度锻炼：继续练习半坐位，从30°～45°开始，逐渐增加坐位角度，但不超过90°，5～10 min/次，4次/d，但患肢要保持外展中立位，坐位时间逐渐增加。术后第4～6天继续患肢肌力锻炼，但增加了负重锻炼，协助患者在床边站立。保持正确的下床方法，并逐渐过渡到行走锻炼。

1.2.3 术后2周后功能锻炼 以家庭锻炼为主，做好电话回访及指导工作，嘱咐家属对患者进行严格的监督，计划主要包括继续负重步行锻炼、髋关节活动度和患肢肌力。加强患髋的外展和内收功能的锻炼，10～20组/次，2～4次/d（注意：患侧不要过度内旋、内收不超过中线，髋关节屈曲不超过90°，以减少术后脱位的风险）。加强负重以及行走练习，并且在患者可以耐受的情况下增加练习的强度和时间。按照上述方法对患者的髋关节功能进行逐步的恢复，每天在助行器辅助的情况下坚持30 min的行走，术后42 d内过渡到完全负重，逐步脱离助行器，最后可以完成独立行走。

1.3 髋关节功能的评定 Harris髋关节评分表适用于各种髋部疾病的髋关节功能评定。该表包括4部分：（1）关节畸形；（2）活动度；（3）疼痛程度；（4）功能。4个部分在评分表中所占比重不同，依次是 4、5、44 及 47 分，总分 0～100分。其中（1）差：＜70 分；（2）中：70～79 分；（3）良：80～89 分；（4）优：90～100 分。本研究所有病例中无1例有关节畸形。国内目前应用较为广泛的髋关节功能评定量表就是该表。该表强调了“功能”和“疼痛”的重要性，本研究在术后2周及12周对干预组和对照组用Harris量表对髋关节的各个功能方面作出评定，进行比较来评定2组患者髋关节功能恢复的差异。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 15.0统计学软件进行处理。计量资料采用“±s”表示；组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预组与对照组的总分差异有显著统计学意义（P＜0.01）；且两个时间段间的总分差异有显著统计学意义（P＜0.01）；但处理因素与时间段间存在交互作用，差异有显著统计学意义（P＜0.01）；干预组与对照组的总分随时段的延后呈上升趋势。

2.2 术后2周及术后12周，干预组患者的疼痛评分明显低于对照组的患者（P＜0.05）。见表1。

表1 2组术后2周及12周疼痛情况比较（±s，分）

表1 2组术后2周及12周疼痛情况比较（±s，分）

注：与对照组比较，t=6.8,aP＜0.01；t=6.5,bP＜0.01

组别 例数 术后2周疼痛评分 术后12周疼痛评分对照组 20 27.67±7.29 33.33±6.07干预组 20 30.67±6.92a 39.73±2.91b

2.3 术后2周及术后12周，干预组患者的功能评分明显低于对照组的患者（P＜0.05）。见表2。

表2 2组术后2周及12周的功能评分情况比较（±s，分）

表2 2组术后2周及12周的功能评分情况比较（±s，分）

注：与对照组比较，t=7.8,aP＜0.01；t=7.2,bP＜0.01

组别 例数 术后2周功能评分 术后12周功能评分对照组 20 10.20±1.75 29.77±5.07干预组 20 10.57±1.04a 33.70±2.32b

2.4 术后2周及术后12周，干预组患者的活动范围评分明显低于对照组的患者（P＜0.05）。见表3。

表3 2组术后2周及12周活动范围评分情况比较（±s，分）

表3 2组术后2周及12周活动范围评分情况比较（±s，分）

注：与对照组比较，t=6.8,aP＜0.01；t=6.7,bP＜0.01

组别 例数 术后2周活动范围评分 术后12周活动范围评分对照组 20 1.43±0.86 3.07±0.52干预组 20 2.27±0.79a 4.00±0.37b

2.5 术后2周及术后12周，干预组患者的总分评分明显低于对照组的患者（P＜0.05）。见表4。

表4 2组术后2周及12周总分评分情况比较（±s，分）

表4 2组术后2周及12周总分评分情况比较（±s，分）

注：与对照组比较，t=7.2,aP＜0.01；t=7.8,bP＜0.01

组别 例数 术后2周总分 术后12周总分对照组 20 43.27±7.24 70.23±11.15干预组 20 47.50±7.28a 81.43±5.16b

3 讨论

股骨颈骨折是是老年人常见的骨折之一，人工股骨头置换术是用人造股骨头替换原有的股骨头以重建关节运动功能的一种修复手术。目前我国老龄人口众多，髋部骨折发生率随着老龄化的人扣增加也呈现出增长的趋势。近年来，国内外学者倾向于使用手术治疗老年人髋部骨折，但髋关节的基本功能及日常活动能力恢复成为难题。而围手术期锻炼成为解决这一难题的重要办法，相对于传统的日常恢复具有更大的优势。

来本院接受人工股骨头置换术治疗的40例老年股骨颈骨折患者，在治疗期间均分成常规的护理、宣传教育、徒步行走和地上活动的对照组和接受持续3个月围手术期锻炼、恢复的对照组后，术后2周及12周对干预组和对照组用Harris量表对髋关节的各个功能方面作出评定，其中包括疼痛、行走功能、活动方面进行比较，本研究结果表明发现接受围手术期功能锻炼更有利于患者髋关节功能的恢复。表1～表4中的结果显示，不管是术后2周还是12周的评分，干预组的疼痛程度、活动范围和功能评分都要优于对照组（P＜0.01），而得出的总评分指标干预组在术后2周的（47.50±7.28）和术后 12 周的（81.43±5.16），都要优于对照组的（43.27±7.24）和（70.23±11.15），且差异具有统计学意义（P＜0.01）。另外，干预组与对照组的总分都随时段的延后呈上升趋势，术后12周的各项指标都要优于术后2周的结果，且差异具有统计学意义（P＜0.01）。这与其他报道得出的结论类似，合理的早期功能锻炼，可有效避免术后并发症的发生，并缩短住院时间，从而减轻家庭的经济负担，再辅以人性化的心理指导，可以使患者术后尽快恢复患肢的功能[6-8]。

综上所述，围手术期锻炼成为老年股骨颈骨折患者接受人工股骨头置换术后，恢复关节的基本功能及日常活动能力的一项重要措施，但我国的临床治疗还应结合中外各种方法，制定一个系统的、更适合我国国情的围手术期功能锻炼方法。

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