aVR导联ST段抬高的非ST段抬高型心肌梗死介入治疗疗效分析

刘志强,李医博,赵利培,张芙成

(河南省新乡市中心医院：1.特需一病房;2.特需三病房 453000)

论著·临床研究

aVR导联ST段抬高的非ST段抬高型心肌梗死介入治疗疗效分析

刘志强1,李医博1,赵利培2,张芙成1

(河南省新乡市中心医院：1.特需一病房;2.特需三病房 453000)

目的探讨aVR导联ST段抬高的非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的介入治疗时机。方法选取该院2010年7月至2013年7月收治的57例aVR导联ST段抬高的NSTEMI患者，将患者分为A、B两组，其中A组30例，于发病12 h之内行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)；B组27例，于发病12～24 h行PCI。比较两组患者治疗效果以及出院后的不良心血管事件。结果A组患者出院后随访1、6、12个月的治疗效果优于B组，不良心血管事件发生率少于B组。结论对于aVR导联ST段抬高的NSTEMI，在发病12 h之内行急诊PCI可能更有利于患者预后的改善。

心肌梗死；aVR导联；介入治疗

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指在冠状动脉病变基础上，因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。AMI约占冠心病的50.0%以上，是威胁人类健康的最主要疾病之一。非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的发病机制主要是由不稳定性动脉粥样硬化斑块引起的梗死相关动脉的不完全闭塞性血栓，是以血小板为主的“白血栓”形成。这类患者的病理生理机制、梗死范围和预后可能存在差异，而早期的危险分层、科学的治疗方案、及时的干预措施对患者的预后起着决定性作用。心电图作为临床诊断最常用的无创性检查方法，对AMI患者犯罪血管的预测以及急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的实施具有重要作用[1-2]。在心电图18导联的构成当中，aVR导联往往是一个易被忽略的或被认为是没有临床应用价值的导联，而近年来越来越多的研究证实NSTEMI患者aVR导联ST段抬高可能提示有严重的左主干、前降支病变或严重的多支病变，伴随大面积的心肌梗死，预后差[3-6]。因此，应把这类患者鉴别分类为高危患者，早期行抗血栓治疗，并且接受再灌注手术。本文的目的是通过比较在12 h与12～24 h之内对aVR导联ST段抬高的NSTEMI患者行再灌注PCI的疗效以及其对患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年7月至2013年7月在本院心内科住院的NSTEMI患者57例为研究对象，其中男34例，女23例。纳入标准：(1) NSTEMI符合美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)关于NSTEMI治疗指南的诊断标准；(2)aVR导联ST段抬高(标准12导联心电图，走纸速度25 mm/s，电压10 mm/mv，测量连续5个心动周期QRS波群J点后60 ms处ST段的抬高幅度，取平均值，aVR导联ST段抬高幅度大于或等于0.05 mV被定义为ST段抬高[7]；(3)经冠状动脉造影证实至少一支冠状动脉狭窄大于50.0%。排除标准：(1)束支传导阻滞；(2)心室起搏；(3)预激综合征；(4)正在服用抗心律失常药物；(5)严重心脏瓣膜疾病；(6)左心室肥厚；(7)非缺血性心肌病；(8)先天性心脏病。

1.2 研究方法 根据行PCI的时间不同将入选患者分为A、B两组，A组患者30例，于发病12 h之内行PCI，B组患者27例，于发病12～24 h之内行PCI。两组患者均强化抗凝、抗血小板治疗，给予阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg口服，低分子肝素皮下注射，无禁忌证者使用硝酸酯类、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物。入选患者经桡动脉路径行冠状动脉造影，左主干冠状动脉管腔狭窄大于或等于50.0%，以及其他主要的冠状动脉狭窄大于或等于75.0%认为是严重狭窄。术中经PCI处理引起NSTEMI的主要罪犯血管，术后均规律给予抗凝、抗血小板、稳定斑块等药物治疗，所有患者通过电话访问或门诊复查随访1年，观察患者出院后1、6、12个月出现的主要不良心血管事件，包括再入院心绞痛、再发的非致命性心肌梗死、恶性心律失常、冠状动脉血运重建[包括PCI和冠状动脉旁路移植术(CABG)]、严重心力衰竭和心源性猝死。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者在性别、年龄、家族史、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高血压病史、高脂血症病史、肌酸激酶同工酶(CK-MB)指标、肌钙蛋白指标(cTnI)、Killip分级、基础生命体征、陈旧心肌梗死例数、既往行PCI或CABG等上差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组患者不良心血管事件比较 经过1、3、12个月的随访，B组患者的再入院心绞痛、再发心肌梗死、再行PCI或CABG、恶性心律失常、心力衰竭以及死亡的发生比例高于A组，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，且这种差异随着时间的推移越来越明显。见表2。

2.3 两组患者造影结果比较 两组患者的造影结果显示左主干、前降支近端、三支病变的发生率均较高，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)。发现的左主干病变12例(21.1%)，其中包括3例左主干闭塞患者；前降支近端病变11例(19.3);三支病变30例(52.6%)。见表3。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者不良心血管事件比较[n(%)]

表3 两组患者造影结果比较[n(%)]

3 讨 论

NSTEMI大多为心内膜下心肌梗死，其病变大多累及心内膜下1/3，呈多灶性，局部可融合。其发病机制主要为不稳定斑块破裂出血，导致继发血栓形成。其主要临床特点为再梗死率高，梗死后心绞痛多见，多支血管病变多见。体表心电图的临床应用已超过百年，起到越来越重要的作用。常规12导联心电图中的aVR导联的作用长期被人们所忽略[8-9]，近年来，随着对其研究的增多，越来越多的证据提示aVR导联ST段抬高对预测左冠状动脉主干或三支病变的诊断具有不可忽视的作用[10-12]。在额面六轴系统中，aVR导联位于额面右上位，其负极位于Ⅰ、Ⅱ导联之间，反映的是心脏右上部，如右心室流出道与室间隔基底部的心电活动。Barrabés等[7]在分析 aVR 导联 ST 段抬高的可能机制时指出aVR 导联可获得心脏右上方的电活动，其ST段的偏移可能有以下几种机制：(1)左主干急性闭塞影响间隔支的血流引起室间隔底部透壁缺血，导致aVR导联的ST段抬高。(2)大间隔支近侧的前降支发生闭塞，同样可以造成室间隔底部透壁缺血，导致aVR 导联的ST段抬高。(3)部分左回旋支、室间隔穿支也向室间隔供血，因此左回旋支闭塞时也可导致aVR 导联的ST段抬高。(4)左主干发出的回旋支分布于左心室后壁，左主干闭塞造成左室后壁缺血，胸前导联受此影响ST段抬高幅度低于单纯左前降支近端闭塞引起的ST段抬高。Yamaji等[13]对比出现症状12 h内左主干急性闭塞16例,左前降支闭塞46例及左回旋支闭塞24例的12导联心电图发现，aVR导联ST段抬高大于0.05 mV的发生率分别为88.0%、43.0%及8.0%。2007年，Rostoff等[14]对76例左主干急性闭塞患者的研究发现，aVR导联ST段抬高对预测左主干急性闭塞的敏感度、特异度和准确性分别为77.6%、82.6%和81.5%。KauL等[15]认为冠状动脉病变支数是判断冠心病患者预后的独立危险因素，冠状动脉病变数越多，预后越差。Barrabés等[7]研究表明，MTEMI的患者中，aVR导联ST段抬高程度与冠状动脉病变的程度和住院期间病死率有关。Kosuge等[16]研究显示aVR导联ST段抬高程度是非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)患者90 d临床预后很强的预测因子。吴素华等[17]通过对385例NSTEMI患者观察研究发现与对照组相比，aVR导联ST段抬高患者的左主干与三支病变比例明显增加，且aVR导联ST段抬高等级与住院期间病死率、复发心肌缺血事件及心力衰竭显著相关。陈锋等[18]报道aVR导联ST段抬高的NSTEMI患者在急性期及随访12个月内病死率高于aVR导联ST段不抬高或抬高幅度较低者，且血管病变往往严重，预后较差。

对于NSTEMI的临床治疗，采用PCI具有重要意义，已经成为目前临床上再灌注方法中最有效的治疗方式。手术的时机选择对于临床治疗效果和患者的预后有重要的意义。以往对于NSTEMI患者是否常规行早期PCI一直没有定论。能否迅速判定高危患者，及时进行再灌注治疗，开通梗死相关动脉无疑有着极为重要的意义。由于左主干和多支重度病变易导致大面积心肌梗死、心源性休克、心律失常甚至猝死，患者预后往往较差。所以对于aVR导联ST段抬高的NSTEMI患者，应当列为高危患者来对待，科学制订治疗方案。根据2011年ACCF/AHA《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》，对于早期不稳定的高危NSTEMI患者，推荐早期(<24 h)侵入性策略。根据指南可知，对于急性ST段抬高型心肌梗死，推荐早期(<12 h)行PCI，而对于NSTEMI患者，是否应将aVR导联ST段抬高作为行急诊PCI的一个有用指标，来更积极更早期地处理罪犯血管，能否使患者更大获益，是一个值得研究探讨的问题。本研究结果显示，入选的aVR导联抬高NSTEMI患者，造影结果显示左主干、左前降支以及三支病变的严重冠状动脉病变发生率较高，而在12 h之内行PCI的患者，相对于12～24 h行PCI的患者，出院后的心血管事件发生率明显降低。由于aVR导联抬高的NSTEMI患者预后多较差，本结果提示对于这类患者，如果能更早地在发病12 h之内行急诊PCI，可能对于患者的及时救治、预后的改善有着更为积极的影响，应引起重视。

当然，本研究也存在一些不足之处。研究对象来自于单中心，且当前的研究可能是由于患者数量较少得出的，尚需要更大规模、更长随访时间的临床研究来证实。另一方面，为避免完全再血管化后支架内急性血栓形成而导致严重并发症，对NSTEMI患者的PCI只处理了引起此次心肌梗死的主要罪犯血管，所以残存的冠状动脉狭窄或者未解决的病变可能会对随访过程中的不良心血管事件产生影响。

综上所述，心电图作为心内科医生最常用的诊断工具，在NSTEMI中，aVR导联ST段抬高可能提示存在严重的左主干病变、左前降支病变或严重的多支病变，且往往伴随大面积的心肌梗死、心功能降低，预后差。时间就是生命，对于这类高危患者，如果能在发生进一步不良心血管事件之前，行急诊PCI，及早处置罪犯血管，可能将对患者的预后有着重要的意义。而证实这一点，有待进一步更大规模临床研究的实施。

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Curative effect analysis of early interventional treatment in patients with non-ST segment elevation myocardial infarction with ST segment elevation in lead aVR

LiuZhiqiang1,LiYibo1,ZhaoLipei2,ZhangFucheng1

(1.DepartmentofSpecialWardOne；2.DepartmentofSpecialWardThree，XinxiangCentralHospitalofHenanProvince，Xinxiang，Henan453000，China)

ObjectiveTo investigate the interventional treatment timing of patients with non-ST segment elevation myocardial infarction with ST segment elevation in lead aVR.MethodsTotally 57 cases with non-ST segment elevation myocardial infarction with ST segment elevation in lead aVR in our hospital from July 2010 to July 2013 were selected.They were divided into two groups,30 cases in group A and they were given emergency PCI treatment with in 12 hours of onset,27 cases in group B and they were given emergency PCI treatment within 12-24 hours of onset.Compare the therapeutic efficacy and adverse cardiovascular events after discharge.ResultsTherapeutic efficacy of group A was better than group B after 1,6,12 month follow up and rate of adverse cardiovascular events of group A was shorter than group B.ConclusionEmergency PCI treatment within 12 hours can improve the prognosis of patients with non-ST segment elevation myocardial infarction with ST segment elevation in lead aVR.

myocardial infarction;lead aVR;interventional treatment

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.27.014

刘志强(1973-)，本科，副主任医师，主要从事心血管介入方面的研究。

R542.22

A

1671-8348(2015)27-3788-03

2015-03-10

2015-06-18)