内外侧联合入路治疗股骨远端C2、C3型骨折27例分析

刘福尧，刘承伟，吴声忠，潘 凤

(贵州省骨科医院创伤骨科，贵阳 550000)

·经验交流·

内外侧联合入路治疗股骨远端C2、C3型骨折27例分析

刘福尧，刘承伟△，吴声忠，潘 凤

(贵州省骨科医院创伤骨科，贵阳 550000)

目的 总结外侧切口联合前内侧辅助切开复位内固定治疗股骨远端C2、C3型骨折的临床效果。方法回顾性分析对27例C2、C3型股骨远端骨折采用股骨远端内外侧联合小切口入路切开复位内固定、解剖型锁定钢板内固定，评估手术时间、出血量，术后切口相关并发症，术后骨折复位效果，骨折愈合时间及关节功能。结果27例均获得随访，随访时间7～18个月，平均13个月。平均手术时间90 min(60～110 min)；术中平均出血量450 mL(300～600 mL)。切口无感染。术后4～8个月X线片显示骨折均愈合，无内固定松动、断离。关节功能按Schatzker-Lambert股骨远端骨折疗效评分系统评定：优10例，良12例，可3例，差2例。优良率81.5%。结论联合前内侧辅助切开复位内固定治疗股骨远端C型骨折具有复位操作简单，缩短手术时间，同时方便植骨，结合锁定钢板固定可靠，近期疗效满意。

骨折，粉碎性；股骨；内外侧入路；内固定

随着交通事业和建筑业的迅速发展，高能量所致的股骨远端粉碎性骨折逐渐增多，此类骨折常累及关节面，对临床治疗有很高要求[1]。传统的单纯外侧入路进行骨折复位较为困难，导致手术复位时间较长或者骨折复位不佳，或者由于广泛的软组织剥离影响骨折端的血运，容易出现骨折不愈合，关节僵硬等并发症[2]。作者对2012年6月至2014年1月采用股骨远端内外侧联合入路复位、锁定钢板内固定治疗27例股骨远端C2、C3型骨折进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组27例患者中，男17例，女10例，年龄17～76岁。其中闭合骨折23例，开放性骨折4例(Ⅰ度损伤3例，Ⅱ度损伤1例)。合并前交叉韧带损伤3例、侧副韧带损伤4例、髌骨骨折2例。受伤肢体：左9例，右18例。受伤原因：交通伤15例，坠落伤10例，扭伤2例。合并有糖尿病、高血压等6例。根据Muller AO分型：C2型11例，C3型16例。受伤至手术时间8 h至11 d。对疑有血管损伤患者行CT血管造影(CTA)了解有无血管损伤，所有病例均经三维CT了解损伤情况并指导分型和治疗。4例开放性骨折，1例伤后3 h急诊手术，3例先清创缝合、胫骨结节牵引。26例均7～10 d行开放复位内固定手术。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 麻醉满意后取仰卧位，膝关节后方垫枕，使膝关节屈曲30°～45°。(1)外侧切口显露：取大腿下段外侧经髌骨外缘到胫骨结节，切口长约8～12 cm，由股直肌与股外侧肌之间进入，部分切开外侧支持带及关节囊，显露髁间骨折处；先将髁间较大碎骨块复位，细小游离骨块先取出，待固定后植入。再复位内外髁，予克氏针临时固定或螺钉固定，恢复关节面平整，使髁间骨折变为髁上骨折。(2)内侧侧切口显露：内侧于膝关节前内侧作切口，长约5～8 cm，切开皮肤皮下，纵向切开髌骨内侧支持带及关节囊，显露内髁及内侧主要骨折块，直视下对内侧骨折块复位克氏针临时稳定。骨折两端复位后置相应的股骨远端锁定钢板于外侧，远端予4～5枚、近端予3～4枚螺钉固定，骨缺损处作自体髂骨植骨填充，对内侧缺损较大，植骨后于内侧辅助直型钢板固定。C臂透视骨折复位及内植物位置满意后再依次探查髌骨、股骨髁关节面、前后交叉韧带、半月板、侧副韧带等结构，关节内部结构损伤(半月板，交叉韧带)二期关节镜下处理。常规伤口内置管引流管，逐层缝合。

1.2.2 术后处理 术后对术区进行冷疗以减轻水肿，24～48 h内拔除引流管。手术前30 min和术后24～48 h常规预防性使用抗生素。术后3～5 d切口无明显渗出时开始膝关节主动和被动功能锻炼，术后6～8周开始部分负重行走。

1.2.3 术后评估方法 记录所有患者的手术时间、出血量、术后切口相关并发症，采用术后A-P位X线片评估骨折复位效果，随访骨折愈合时间，膝关节关节功能按Schatzker-Lambert股骨远端骨折疗效评分系统评定，评价指标如下。(1)膝关节完全伸直，屈曲功能丢失小于10°，无内外翻及旋转畸形，无疼痛，关节匹配性好为优；(2)下肢短缩小于或等于1.2 cm，内翻或外翻畸形小于10°，膝关节屈曲功能丢失小于或等于20°，符合以上其中1条为良，符合其中2条为可；(3)膝关节屈曲畸形90°或更差，内外翻畸形超过15°，关节匹配性差，疼痛导致关节功能丧失(无论X线片表现多好)，符合以上任意1条为差。

2 结 果

2.1 手术指标 本组平均手术时间90 min(60～110 min)；术中平均出血量450 mL(300～600 mL)。3例因缺损较大内侧辅助1块钢板固定。术后2例切口脂肪液化经过部分拆除缝线、清创后换药愈合，无感染和深静脉血栓发生病例。27例病例均获得随访，随访时间7～18个月，平均13个月。切口无感染。术后A-P位X线片示11例达到解剖复位，平均骨折愈合时间5.4个月(4～8个月)，无内固定失效病例。1例开放性C3型骨折由于软组织损伤较重，术后膝关节功能恢复差需扶拐行走，长期服用镇痛药控制症状；1例术后因髌股关节对合不良出现活动膝关节时疼痛，骨折愈合后内固定取出时给予内侧髌股支持带加强外侧松解后疼痛缓解；1例术后因髌股关节对合不良出现活动膝关节时疼痛，骨折愈合后内固定取出时给予内侧髌股支持带加强外侧松解后疼痛缓解。按Schatzker-Lambert股骨远端骨折疗效评分系统评定：优10例，良12例，可3例，差2例。优良率81.5%。

2.2 典型病例 患者，男，46岁，高处坠落伤，右侧股骨远端C2型开放性骨折。接受急诊内外侧联合入路复位、锁定钢板内固定，术前和术后资料见图1。

A：术前股骨远端正位片显示股骨远端C2 型骨折；B：内外侧联合入路,箭头所示为内侧补充切口；C：术后正位片显示骨折近解剖复位；D：后侧位片显示股骨远端关节面达到解剖复位。

图1 典型病例

3 讨 论

股骨远端粉碎性骨折是创伤骨科医生处理难点，尤其是涉及关节面的骨科类型[3-4]。按照AO分型，C2型关节面简单骨折合并干骺端粉碎性骨折，C3型骨折的特点是关节面粉碎性骨折合并干骺端骨折，均系一种高能量损伤所导致的股骨远端粉碎性骨折，因股骨远端骨质富含松质骨，在强大的外力作用下很容易造成粉碎性骨折，并导致松质骨的压缩和部分骨质丢失，关节面的破坏和力线的改变[5]。治疗的关键是既要恢复关节面的平整，又要尽可能保留骨折块的血供及恢复肢体的力线[6]。国外学者提出了生物学固定的理念：保留皮质骨折块的软组织链接和血运，关节面的解剖复位，对干骺/骨干区使用间接复位技术恢复适宜的肢体长度、旋转对位和对线，而不必追求完全的解剖复位[7-8]。作者认为C2、C3型股骨远端骨折系关节面的复杂性骨折合并干骺端的粉碎性骨折，要达到关节面的解剖复位同时追求干骺端良好的复位。因此，采用单一传统切口很难完成手术。外侧入路由于前方股直肌及后方腘绳肌的阻挡，不能良好显露内侧移位的骨折块；单纯髌旁内侧入路或前内侧入路均难以显露内髁复杂骨折，难于有效保护骨折块的软组织连接和血运。若要扩大单一切口显露股骨内髁或内侧骨块，需要以软组织损伤作为代价，不利于早期功能锻炼，往往出现膝关节屈曲功能障碍[9]。内固定方法的选择存在很多争议[10-11]。作者观点和国外文献一致，选择股骨远端解剖行锁定板固定，具有内支架的作用，操作方便，且材料的力学强度也允许早期关节功能锻炼。本组病例有3例因内侧缺损较大，植骨后于内侧辅助1块直型钢板固定。

作者选用外侧切口联合内侧辅助切开复位路通过股外侧肌与股直肌间隙或股内侧肌与股直肌间隙显露，不切断肌肉，其创伤小，能直视下进行关节面复位及固定，能更好地保护骨折块的软组织链及血供。该入路对于内侧干骺端缺损较大者方便植骨，对于外侧钢板固定后骨折端稳定性欠佳者可以在内侧辅助钢板固定，以增强骨折端的稳定性，利于早期膝关节功能锻炼。联合前内侧辅助切开复位不仅能同时充分显露内外侧骨折块及股骨内外髁关节面，保护内外侧骨折块的软组织链和血运，并能直视下行骨折及关节面的复位固定，使关节面解剖复位。

联合前内侧辅助切开入路中涉及隐神经、大隐静脉及其内后侧的股血管，局部解剖相对复杂。尤其是隐神经正好位于切口之下，因此要求术者对该神经的解剖有一精准的了解，以免损伤导致术后小腿内侧麻木等并发症[12-13]。另外因髌骨内、外侧支持纵向切开后缝合时要注意保持髌骨内外侧张力平衡，否则容易出现髌股关节对合不良或髌骨脱位[14]。本组有1例术后因髌股关节对合不良出现活动膝关节时疼痛，骨折愈合后内固定取出时给予髌股内侧支持带加强外侧松解后疼痛缓解。优良率81.5%，与文献报道采用髓内固定和双钢板固定的结果近似[15-16]。

总之，联合前内侧辅助切开复位固定治疗股骨远端C2、C3骨折具有复位操作简单，缩短手术时间的优点，同时方便植骨，结合锁定钢板固定可靠,近期疗效令人满意。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.22.047

刘福尧(1969-)，副主任医师，本科，主要从事创伤骨科临床研究。△

，E-mail:1140165595@qq.com。

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1671-8348(2015)22-3138-03

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2015-07-11)