骨水泥椎弓根强化内固定结合椎体增强技术治疗胸腰段骨质疏松性骨折

韩建华，蔡小军，董革辉，孙厚杰，周 鑫，鄢家强，张晗祥

(贵州省遵义市第一人民医院骨科 563002)

·经验交流·

骨水泥椎弓根强化内固定结合椎体增强技术治疗胸腰段骨质疏松性骨折

韩建华，蔡小军，董革辉，孙厚杰，周 鑫，鄢家强，张晗祥

(贵州省遵义市第一人民医院骨科 563002)

目的 探讨手术治疗胸腰段骨质疏松性骨折患者中使用骨水泥对能够强化 椎弓根和病椎的临床疗效。方法采用骨水泥强化椎弓根系统复位内固定结合病椎强化技术治疗胸腰段骨质疏松性骨折68例，评价治疗前、治疗后1、6、12个月及末次随访患者的视觉模拟评分法(VAS)、影像学采用测量椎体高度及正中矢状位CT影像上测量椎体Cobb角进行评价，同时记录患者术后病变椎体高度丢失的发生率、内固定失效发生率。结果68例患者均顺利完成手术，2例术中注入骨水泥后出现一过性血压下降，8例骨水泥在椎体侧方外溢。64例患者获得12～60个月随访，平均随访时间34.8个月,56例患者骨折均在6～8个月获得骨性融合。末次影像学评价无椎弓根钉松动和拔出病例，椎弓根螺钉在位率100%。术前VAS评分、椎体高度、Cobb角与术后各个时间节点比较均差异有统计学意义(P<0.01)。结论在胸腰段骨质疏松性骨折后路手术中应用骨水泥椎体强化结合骨水泥强化置钉技术可以有效增强节段稳定性，提高临床疗效。

骨折内固定术；骨质疏松；脊椎；骨水泥强化

椎弓根螺钉松动或失败发生在椎弓根螺钉固定强度或机械过载的情况[1],特别是在骨质疏松症患者[2]。骨质疏松症也是胸腰段骨折常见病理因素[3]。脊柱外科医生一直在探讨增强骨质疏松症患者椎弓根螺钉固定强度的方法。Kim等[4]采用增加螺钉直径和植入深度以增强其抗拔出力，获得很好的近期疗效，但长期随访仍然有较高的失败率。Frankel等[5]曾报道，运用骨水泥增强椎弓根螺钉在疏松性骨折患者中取得良好疗效。近年出现的椎体骨水泥填充增强(vertebral augmentation)技术是将骨水泥注入病变椎体内，挤压使骨松质更紧密，运用固化的骨水泥提高病变椎体强度的方法[6]，目前已经广泛运用于骨质疏松性骨折的治疗。本文选择2008年5月至2013年5月期间采用骨水泥强化椎弓根系统复位内固定结合病椎强化技术治疗胸腰段骨质疏松性骨折68例,随访分析患者的内固定生存情况、并发症和临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组68例，男17例，女51例，年龄58～76岁，平均65.5岁。68例均患有严重背部疼痛，16例有不同程度的神经损伤表现，经胸腰段X线片、CT或磁共振成像(MRI)检查及骨密度检查，符合脊柱骨质疏松性骨折的诊断标准[7]。损伤原因：车祸伤11例，跌伤45例，其他原因致伤12例；按照胸腰段骨折节段分布为：T104例，T1115例，T1219例，L121例，L29例。共75个椎体，其中单椎病变61例，累及2个椎体7例。按照Frankel分级：C级 5例，D级11例，E级52例；胸腰椎损伤严重度评分(TLISS)评分平均(5.30±0.60)分；骨密度平均T值为(3.2±1.7)SD；采用正中矢状位 CT 影像上测量椎体 Cobb 角平均为(24.23±1.44)°，平均椎体高度(16.82±1.41)mm；椎体压缩程度42.6%～62.4%；视觉模拟评分法(VAS)平均为(7.83±0.75)分。并存内科疾病:心血管系统疾病11例,呼吸系统疾病10例,糖尿病14例,脑血管病2例，均在专科医生指导下进行围术期管理。本研究获得院伦理委员会批准，并在手术前获得所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 植入材料 山东龙冠提供椎体成形手术器械201型和骨水泥；大博颖精提供胸腰椎椎弓根螺钉系统，椎弓根螺钉直径4.5～6.0 mm，长度30～60 mm。

1.2.2 治疗方法 体位：俯卧位，气管插管全身麻醉。手术过程：后正中入路，显露受损节段后确定置钉椎体椎弓根钉进入点,C臂X光机(Arcadis Orbic 3D，西门子公司，德国)透视下用骨锤沿椎弓根将穿刺针锤入椎体前缘，透视下确认穿刺针位置良好后,移除穿刺针,用直径3.0 mm克氏针扩大椎弓根通道,经孔道放置直径1.5 mm导针,通过导针置入直径3.5 mm骨水泥套管,深度比准备应用的椎弓根螺钉短5 mm。高压注射器抽取骨水泥，在X射线下将骨水泥缓慢加压注入，每侧约2～3 mL注入椎体。骨水泥套管拔出后,将合适长度螺钉顺椎弓根拧入，待骨水泥彻底凝固后，上连接对病椎撑开复位内固定；C臂X光机透视下在病椎椎弓根进针点穿刺口插入扩张器，并经通道将扩张球囊送入，应用球囊进行扩张，完成扩张后，取出球囊并将骨水泥缓慢推入椎体内，完成骨水泥注入3～6 mL后，拔出扩张器。对有骨块突入椎管者，行半椎板减压，应用反向刮匙向突出椎管内的骨块推向前方，在注入骨水泥时观察有无溢入椎管，及时清理。固定节段后外侧横突及小关节突间植骨融合,放置引流后，逐层缝合切口。术后常规放置引流管24 h，规范使用抗菌药物预防感染，术后3周在支具佩戴下下床活动，术后予以抗骨质疏松治疗。

1.2.3 随访指标 记录患者手术时间、出血量、早期并发症发生情况，随访患者治疗后1、6、12个月及末次随访患者的VAS疼痛评分[7]、影像学采用测量椎体高度及正中矢状位CT影像上测量椎体Cobb角进行评价，同时记录患者术后病变椎体高度丢失的发生率、内固定失效发生率。

2 结 果

68例患者均顺利完成手术，2例术中注入骨水泥后出现一过性血压下降，考虑骨水泥单体吸收反应，给予扩容、激素，以及升压药等处理后缓解；8例骨水泥在椎体侧方外溢，其中1例出现溢入椎体静脉从，8例患者术后均无神经损伤表现。手术时间80～120 min,出血量400～1 000 mL；切口均1期愈合。无神经损伤或加重，无脑脊液漏；术前有神经损伤患者术后均有不同程度改善，出院时统计Frankel分级：C级1例，D级6例，E级61例。本组3例患者术后24个月内因内科疾病死亡，1例因脑血管意外发生肢体瘫痪，长期卧床，未纳入统计。共64例获得12～60个月随访，平均随访时间34.8个月；56例(87.5%)在6～8个月获得骨性融合。1例肥胖患者术后依从性差，右侧连接棒断裂，至今未接受翻修。3例至末次随访时(均超过术后12个月)仍未融合，胸腰椎支具保护下基本自理生活；5例残余腰背痛，需要口服镇痛药。末次影像学评价无椎弓根钉松动和拔出病例，椎弓根螺钉在位率100%。术后随访评价随访患者的VAS评分,影像学采用测量椎体高度及正中矢状位CT影像上测量椎体Cobb角进行评价，病变椎体高度丢失的发生率见表1。术前VAS评分、椎体高度、Cobb角与术后各个时间节点比较均差异有统计学意义(P<0.01)；术后末次随访和术后1个月、12个月相比，VAS评分、椎体高度、Cobb角差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 不同时间节点患者各指标情况

3 讨 论

骨质疏松为导致胸腰段(T10～L2)骨折的主要原因之一[8]。治疗方法一直存在争论，但对于TLISS 分型评分大于4分推荐手术治疗，已经是共识[9]。后路椎弓根螺钉固定可以在减少创伤的同时获得脊柱的稳定性，该技术已在胸腰段骨折中广泛应用。在骨质疏松性骨折患者中椎弓根螺钉植入后的初始稳定性和抗拔出力一直是困扰脊柱外科医生的难题，也是研究热点[10-11]。早前，Frankel等[12]在研究中发现运用骨水泥注入椎弓根再可以显著增强椎弓根螺钉的稳定性和抗拔出力。此后，该技术逐步被应用于疏松性骨折患者治疗。

伤椎骨水泥填充强化治疗是运用球囊对局部骨折胸腰段进行扩张后，在骨折相应椎体进行骨水泥填充，以达到稳定椎体位置，同时也可有效地改善Cobb角度[13]。作者采用骨水泥强化椎弓根系统复位内固定结合病椎强化技术治疗胸腰段骨质疏松性骨折，旨在降低内固定失败率，提高疗效。本组获得随访的64例患者中56例患者在6～8个月获得骨性融合，占87.5%。末次影像学评价无椎弓根钉松动和拔出病例，椎弓根螺钉在位率100%。本研究表明骨水泥强化置钉结合伤椎骨水泥强化较好的维持手术中撑开椎体的高度，同时也降低椎弓根螺钉在骨折疏松患者中松拔出的发生率。

骨水泥溢出椎体或流入椎体静脉丛都是采用骨水泥强化难以避免的并发症，文献也有在椎体强化中发生肺栓塞的个案报道[14-15]。也有作者寻求其他的椎体强化材料以期望增强椎体骨密度达到目的，同时避免骨水泥溢出引起的并发症[16]。本组病例中8例骨水泥在椎体侧方外溢，其中1例出现溢入椎体静脉从，8例患者术后均无神经损伤表现。作者认为该技术操作的注意事项包括：(1)在骨水泥注入之前需要保证稳定的血压和足够血容量补充，以免由于注入骨水泥后影响循环和呼吸；(2)术前评估伤椎的后柱不完整，可以采用半椎板减压直视下观察和处理；(3)熟练掌握注入骨水泥的时机和加压速度可有效减少其外溢和流入椎体静脉丛[17]。

在胸腰段骨质疏松性骨折后路手术中应用骨水泥椎体强化结合骨水泥强化置钉技术，可以有效增强节段稳定性，提高临床疗效。本研究存在样本量较小，随访时间相对较短，未设立对照组等不足。两种骨水泥强化技术同时运用的远期效果有待于长时间的随访验证。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.22.041

韩建华(1969-)，副主任医师，本科，主要从事脊柱损伤及脊柱微创研究。

R687.3

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1671-8348(2015)22-3127-03

2015-02-08

2015-07-16)