胸椎旁神经阻滞用于高原地区老年开胸患者术后镇痛的临床观察

何旭秀

(青海省中医院麻醉科，西宁 810000)

·经验交流·

胸椎旁神经阻滞用于高原地区老年开胸患者术后镇痛的临床观察

何旭秀

(青海省中医院麻醉科，西宁 810000)

目的 比较胸椎旁神经阻滞和静脉术后镇痛用于高原地区老年开胸患者术后镇痛的临床效果。方法选择在全身麻醉下择期行开胸手术的老年患者120例，根据术毕所采用镇痛方式的不同分为胸椎旁神经阻滞组(A组)和静脉镇痛组(B组)。A组于术毕拔管后在超声引导下行胸椎旁神经阻滞，给予盐酸罗哌卡因和舒芬太尼混合液；B组于术毕缝皮前开启经静脉自控镇痛(舒芬太尼和雷莫司琼)。观察两组患者分别于术后1 h(t1)、2 h(t2)、3 h(t3)、12 h(t4)和24 h(t5)安静及咳嗽时视觉模拟疼痛评分(VAS)、术后镇痛满意度、术后不良反应发生情况。结果A组患者在超声引导下顺利完成胸椎旁神经阻滞，未见与穿刺引起的相关并发症。与B组比较，A组术后VAS评分明显降低(P<0.05)；镇痛效果好，满意度高(P<0.01)，恶心呕吐及嗜睡等不良反应发生率低(P<0.05)。结论超声引导下盐酸罗哌卡因复合舒芬太尼胸椎旁神经阻滞用于高原地区老年开胸患者术后镇痛安全、有效且不良反应少，患者总体满意度高。

神经传导阻滞；胸廓切开术；胸椎旁神经阻滞；开胸手术；高海拔；老年人；术后镇痛

近年来，胸椎旁神经阻滞在胸科手术领域因其技术操作简单，呼吸循环影响轻微得到极大地推广[1]，无论术中应用还是术后镇痛都有不少报道[2-3]。有报道称，胸椎旁神经阻滞用于乳腺癌和胸腔镜手术患者中可以降低术中丙泊酚及静脉镇痛药的用量[4-5]。但胸椎旁神经阻滞用于老年患者术后镇痛的报道尚少，本研究旨在观察低浓度盐酸罗哌卡因复合舒芬太尼胸椎旁神经阻滞用于高原地区老年开胸患者术后镇痛的临床效果，并与单纯静脉术后镇痛的患者比较，观察其优越性，为临床提供参考资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年5月至2014年6月住院患者中拟行开胸手术的老年患者120例，美国麻醉医师协会(ASA)Ⅱ～Ⅲ级，男74例，女46例，年龄70～93岁，体质量44～76 kg。其中肺癌48例，食管癌67例，纵隔肿瘤5例。排除标准：手术涉及双侧；术前有药物、酒精、麻醉性镇痛药滥用史；24 h内再次开胸及不愿意配合术后疼痛评分。所有患者术前禁食12 h，禁水6 h。将120例患者分为两组：胸椎旁神经阻滞组(A组)和静脉镇痛组(B组)，其中A组男39例，女21例，平均年龄(68.3±4.6)岁，体质量(55.8±11.4)kg；静脉镇痛组(B组)男35例，女25例，平均年龄(67.8±5.1)岁，体质量(56.9±11.3)kg。ASA分级及手术时间两组差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及镇痛方法 术前签署麻醉知情同意书。所有患者于麻醉前15 min肌内注射长托宁0.02 mg/kg。入室后开放静脉输液通路，监测无创袖带血压(Bp)、心电图(ECG)、指间脉搏血氧饱和度(SpO2)和呼气末二氧化碳分压(PetCO2)。所有患者均采用静吸复合麻醉，麻醉诱导以咪达唑仑2～4 mg，依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，顺式阿曲库铵0.15～0.20 mg/kg静脉注射。麻醉诱导后行双腔支气管内插管。麻醉维持以丙泊酚每小时1～3 mg/kg,瑞芬太尼每小时0.10～0.25 μg/kg，间断推注维库溴胺维持肌松，同时吸入1.0最低肺泡有效浓度(MAC)七氟醚。术中机械通气，维持脑电双频谱指数(BIS)值40～60。手术结束时，停止使用七氟醚，清除呼吸道分泌物，待患者自主呼吸恢复，给予新斯的明40 μg/kg，阿托品15 μg/kg后拔除气管导管。A组患者取侧卧位，手术侧在上，低头、弓背屈曲，选择T4～7棘突向术侧旁开2.5 cm为穿刺点，在B超引导下用10 cm的22号硬膜外穿刺针(针尾接一带有空气的注射器)，矢状面上稍向头侧方向刺入皮肤，当穿刺针触及横突时，将针退至皮肤水平，并稍向上调整穿刺进针方向，针尖滑过横突后继续进针1 cm，若有阻力消失感则表明已突破肋横突韧带进入椎旁间隙，回抽无血、液体和气体后[6]，注入事先准备好的0.375%盐酸罗哌卡因和舒芬太尼5 μg混合液每点3～5 mL,20 min后监测阻滞平面，确认阻滞成功(阻滞平面不小于T3～6)。B组患者于术毕缝皮时开启经静脉自控镇痛(PCIA)，配方：舒芬太尼2 μg/kg和雷莫司琼0.3 mg用0.9%生理盐水稀释至100 mL,设定负荷剂量2 mL，背景输注2 mL/h，单次自控剂量0.5 mL,锁定时间15 min。指导患者使用PCIA泵及视觉模拟评分法(VAS)评分。

1.2.2 观察指标 (1)记录术后1 h(t1)、2 h(t2)、3 h(t3)、12 h(t4)和24 h(t5)安静及咳嗽时VAS评分(0分为无痛，10分为剧痛；镇痛效果以小于3分为优，3～5分为良，>5分为差)；(2)记录恶心呕吐，嗜睡，呼吸抑制(呼吸频率小于10次/分钟或SO2<90%)等不良反应发生情况；(3)患者对术后镇痛总体满意度。

2 结 果

2.1 VAS比较 两组术后镇痛的效果均为满意，与B组比较，A组在安静及咳嗽时VAS评分明显降低(P<0.05)，见表1。

表1 两组24 h内安静及咳嗽时VAS评分分)

2.2 不良反应比较 与B组比较，A组术后恶心和呕吐发生率降低(P<0.05)，没有发生嗜睡和呼吸抑制等不良反应(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后不良反应比较 [n(%)]

2.3 满意度比较 两组术后满意度调查，A组较B组满意度高(P<0.01)。B组不满意12例(20.0%)，多由于阿片类药恶心呕吐等不良反应导致，见表3。

表3 两组患者满意度比较[n(%)]

3 讨 论

开胸手术由于创伤大，患者术后疼痛剧烈，严重影响其咳嗽排痰及深呼吸，良好的术后镇痛不仅可以改善患者的呼吸功能，增加通气量，还利于咳嗽排痰，减少肺部感染、肺不张等肺部并发症[7-8]。由于高原地区世居老年患者是一组比较特殊的人群，其机体长期在低压低氧环境下已发生一系列适应性变化：如呼吸频率加快、通气量增加、动脉血氧分压(PaO2)和二氧化碳分压(PaCO2)降低、血液系统红细胞和血红蛋白含量增加等，同时由于老年患者各生理系统呈退行性改变，生理储备功能降低，尤其是心、肺、肝、肾功能都有不同程度减退，故高原老年患者对术后镇痛的需求已不同于一般人群，若术后镇痛方法和镇痛药物选择不当，可对老年患者呼吸和循环功能造成不良影响，甚至引起严重后果。

目前临床常用的舒芬太尼是一种高选择性μ受体激动剂及新型阿片类镇痛药，镇痛作用强，其当量镇痛效应是芬太尼的5～10倍，连续用药具有蓄积作用。因此，如果老年患者单纯静脉舒芬太尼进行术后镇痛，易导致体内蓄积发生呼吸抑制。本研究中B组患者静息时镇痛效果好，而咳嗽时效果要差于A组，嗜睡、呼吸抑制等不良反应发生率较高，因此，术后镇痛应用阿片类药物风险高于神经阻滞。

近年来，麻醉医师可通过超声成像技术在实时的超声引导下进行精确的神经阻滞，显著提高阻滞成功率。胸椎旁神经阻滞作为一种镇痛方法用于老年患者术后镇痛安全、有效，不良反应发生率低，是老年开胸患者术后镇痛较为理想的选择。已有研究表明，阿片类药物和局部麻醉药之间存在协同作用，合用能增强镇痛效果,减少不良反应[9]。其机制可能是阿片类药物通过与脊髓背角胶质中的阿片受体结合产生拟下行性疼痛调节作用,而局部麻醉药则直接阻断脊髓神经根传入的疼痛信息而起到镇痛效果，两类药配伍使用时，同时阻断了痛觉在脊髓水平的上行传导通路，故镇痛效果更为确切。另外，由于盐酸罗哌卡因具有对运动和感觉神经分离的特性，其低浓度对呼吸肌的影响轻微，与小剂量舒芬太尼联合进行胸椎旁神经阻滞用于老年患者术后镇痛，不仅可以有效减轻术后疼痛、减少肺部并发症、降低病死率，同时也减轻阿片类药物的不良反应、显著延长局部麻醉药的作用时间，尤其对高原地区老年开胸患者更有可取之处。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.22.038

何旭秀(1980-)，主治医师，本科，主要从事临床麻醉研究。

R730.56

B

1671-8348(2015)22-3121-03

2015-02-28

2015-07-10)