城市医院分工协作下患者双向转诊认知度及其原因调查研究

刘晓枫，杨 竹，代安琼，李佳蔓，张佳伟

(重庆医科大学公共卫生与管理学院/医学与社会发展研究中心/健康领域社会风险预测治理协同创新中心 400016)

·经验交流·

城市医院分工协作下患者双向转诊认知度及其原因调查研究

刘晓枫，杨 竹△，代安琼，李佳蔓，张佳伟

(重庆医科大学公共卫生与管理学院/医学与社会发展研究中心/健康领域社会风险预测治理协同创新中心 400016)

目的 调查重庆市城市医院与社区卫生服务机构分工协作模式下患者对双向转诊的认知情况，提出相关对策建议保障分工协作机制顺利推行，促进对患者分级诊疗的引导。方法通过自制问卷调查患者，了解患者对双向转诊的认识。结果患者对双向转诊认知度很低，对基层医疗机构缺乏信任等原因使其下转意愿较弱；调查对象的性别对其上转意愿的影响差异有统计学意义(P<0.05)，而调查对象的家庭年收入和文化程度对其下转意愿的影响差异有统计学意义(P<0.05)。调查对象的文化程度对双向转诊制度认知情况的影响差异有统计学意义(P<0.05)。结论患者分级诊疗、双向转诊的实现有赖于分工协作顺利开展、相关政策主动引导、信息平台建设以及患者宣传教育。

分工协作;双向转诊；社区卫生服务；调查

双向转诊是根据病情和人群健康的需要而进行的上、下级医疗机构间，专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治过程。双向转诊制度有利于发挥社区卫生服务机构的功能和作用，有利于降低医疗费用，减轻患者负担，对解决“看病难、看病贵”的问题具有积极的现实意义。重庆市于2011年6月16日颁布《2011年重庆市公立医院改革试点工作安排》(以下简称《安排》)，按照《安排》，重庆市政府确定了15家公立医院开展医院集团化建设、人事分配制度、临床路径管理、成本核算和补偿机制、单病种付费管理等10项改革试点。作为试点公立医院之一，重庆市某三甲医院与所在区域内12家社区卫生服务机构开始探索新型的合作模式，在促进共同发展的同时，让老百姓受益。对此，本研究通过此次调查，了解患者在分工协作机制下对双向转诊的认知及态度，提出相关完善对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以重庆市某三甲医院和辖区内5家社区卫生服务中心为样本，以在样本单位就诊，能够理解并能配合独立完成调查问卷的患者为对象。通过方便抽样，共调查200例患者，其中社区卫生服务中心150例，某三甲医院50例，男69例(34.5%)，女131例(65.5%)。年龄18岁以上，职业涉及农民工、企事业单位人员、退休职工等不同领域，学历涉及小学及以下、初中、高中、大专等不同文化程度。

1.2 方法 采用自制调查问卷，内容包括双向转诊的认知、转诊意愿及其原因，以及分级诊疗的认知及态度几个方面。共回收有效应答问卷200份，问卷有效回收率100%。

2 结 果

2.1 调查对象对双向转诊意愿及其影响因素 200份问卷中，患者既不愿上转也不愿下转进行治疗的有14份，不愿上转的有38份，不愿下转的有80份，愿意根据病情进行双向转诊的有96份。仅有调查对象的性别对其上转意愿的影响差异有统计学意义(P<0.05)，而调查对象的家庭年收入和文化程度对其下转意愿的影响差异有统计学意义(P<0.05)，调查对象的年龄和医保支付方式对调查对象的双向转诊意愿的影响差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 调查对象基本情况对双向转诊意愿的影响[n(%)]

2.2 调查对象对双向转诊制度认知情况及影响因素 调查发现，有24例完全知晓双向转诊制度，176例不完全知晓，分别占总人数的11.5%和88.5%。调查对象的文化程度对双向转诊制度认知情况的影响差异有统计学意义(P<0.05)；而调查对象的性别、年龄、职业和医保支付方式对双向转诊制度认知情况的影响差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 调查对象双向转诊意愿及其原因 38例不愿上转的调查对象中大多数表示只信任大医院的诊疗水平，从来不会去社区卫生服务机构就诊，因此不存在上转的情况，还有一部分不愿上转的调查对象认为大医院收费太高。80例不愿下转调查对象表示其主要原因是认为社区卫生服务机构设备差，无法满足患者需求，其次是担心下级医疗机构的医护水平。

表2 调查对象基本情况对双向转诊制度知晓的影响[n(%)]

续表2 调查对象基本情况对双向转诊制度知晓的影响[n(%)]

3 讨 论

探索城市医院与社区卫生服务中心分工协作机制，提高社区卫生服务中心自身能力，是实现分级诊疗、双向转诊的根本保障。本研究对分工协作机制下促进双向转诊、分级诊疗问题，除对患者进行问卷调查外，还对重庆市渝中区卫生行政部门和某三甲医院，以及社区卫生服务中心负责人及个别患者进行了访谈，并查阅有关文献资料，提出几点建议。

3.1 把握分工协作契机，加强基层医疗服务体系建设 从调查结果可知，118个不愿转诊的被调查者中不愿下转的有80个，占总数的67.8%，其他研究也得出类似的结果[1]。本研究发现，患者不愿下转的主要原因在于患者对基层卫生机构及其医疗人员不信任(认为社区卫生服务中心设备差、医护人员诊疗技术差的人数比例分别为36.25%和27.5%)。相关调查结果也证明,社区卫生服务中心的全科医师数量明显不足,基层医师整体素质偏低,队伍年龄老化[2]。当前，各地政府和卫生行政部门都在积极尝试分工协作机制，然而如何把握契机，加强基层医疗服务体系建设是实践探索的关键。建议当前首要任务是把握分工协作契机，采取以下措施加强卫生人才队伍建设：(1)制订鼓励分工协作机制顺利运行的配套措施；(2)进一步完善全科医师规范化培训制度，充实全科医师队伍，打造适合社区家庭医疗服务要求的全科医师团队；(3)采取多种渠道鼓励低学历人员、基层在职人员完成高学历教育和进修学习。此外，还应进一步优化双向转诊流程并形成区域双向转诊平台，引导卫生资源向公共卫生和基层倾斜[3]。

3.2 完善医保政策，引导居民就医行为 调查结果显示，居民就医习惯是阻碍双向转诊、分级诊疗的主要原因。建立居民就医的引导机制,让居民自觉自愿地实现双向转诊,是实现卫生资源优化的关键。由调查结果可知，我国目前的各项医疗保险制度对患者转诊意愿差异没有影响，对于居民选择就诊机构的引导性也不强。医保政策对各级医疗机构就诊费用的报销比例差别不大，出现一些常见病、多发病时，患者还是愿意去大医院就医。医保部门应承担医疗保险制度与双向转诊有效衔接的协调工作,因此，建议通过采取以下措施，运用该经济杠杆引导居民的医疗行为。(1)适当提高社区卫生服务中心的医疗保险纳入率；(2)尽量拉开对经过基层转诊和非经过基层转诊的参保患者报销比例的差距；(3)进一步拉开社区卫生服务机构和大医院的门诊报销比例差距，对于参保患者上转补齐差额、下转减免起付费用，为有效推行双向转诊扫清政策障碍[4-5]；(4)逐步实施分级诊疗政策，对于疑难重症疾病，应有下级医院的转诊证明，才能享受报销政策，对自行越级就诊的不予报销[6]。

3.3 加强医疗信息网络系统建设 从访谈中发现，尽管信息化建设已在医院与社区卫生服务机构中开展并取得一定成效，但进展缓慢，大部分医疗信息化建设工作还存在资金不到位、积极性不高等诸多障碍，使得试点分工协作的医疗机构之间信息交流存在很大的阻碍，对合作的顺利开展、双向转诊的顺利实施都造成了不利的影响。湖北省宜昌市启用的无边框预约转诊平台实践证明，信息化建设是实现城市医院与社区卫生服务机构纵向合作及其与其他医疗机构横行互动顺利运行的基础条件[7]。因此，建议如下：(1)各行政主管部门应达成共识，明确医疗信息网络系统建设的重要性；(2)成立信息化建设项目小组，明确责任义务单位，以及相应的考核评估办法，进一步促进两级医疗机构之间医疗信息互通和共享服务平台建设；(3)政府应与分工协作医疗机构共同协商投入分配比例，将信息网络建设工作作为医疗系统硬件提升的必要条件并纳入年终考核。

3.4 加大患者双向转诊宣传教育 由调查结果可知，200例被访者中，有24例完全知晓双向转诊制度，仅占总人数的11.5%。双向转诊知晓率和认可度与宣传教育力度密切相关，双向转诊宣传不够直接导致患者的就医观念产生误区，普遍存在趋高心态，因此应加大双向转诊的宣传教育。由于双向转诊的认知的差异性与文化程度有关，应针对不同人群，采取广播电视，微博、微信网络平台等多种群体关注度高的媒体对居民进行宣传教育，同时采用开展医疗咨询、公益性义诊等活动，使居民正确认识并充分接受双向转诊。目前，患者转诊时较少医生能告知患者转诊标准及社区就医的优惠政策，医生在双向转诊宣传方面没有发挥出来[8]。因此在患者宣传教育工作中，社区医生应当作为主体，一方面社区医生较专科医生有更多的时间与患者进行医患沟通；另一方面，社区医生可通过加强与患者的沟通拉近医患之间的距离，从而取得患者的信任。

[1]侯旭,韩利平,栾依泽,等.探讨三级综合医院基于信息交互体系的双向转诊[J].医学与哲学,2014,35(11):92-94.

[2]全国全科医学专业技术队伍现状研究课题组.我国三城市社区卫生服务中心临床医师队伍现状调查[J].中国全科医师杂志,2009，22,8(2):99-103.

[3]高昭,李泉,李彬.双向转诊流程及其社会支持系统探讨[J].医学与社会,2009,22(12):25-26.

[4]卢颖.大医院与社区卫生服务机构分工协作机制研究[J].卫生经济研究,2011,24(7):10-12.

[5]郑大喜.新医改背景下构建公立医院与基层医疗机构分工协作机制探讨[J].医学与社会,2011,24(8):42-45.

[6]余红星,姚岚,李莹,等.基于分级诊疗的医疗机构分工协作机制探究[J].中国医院管理,2014,34(7):1-3.

[7]袁芳.信息化建设在我院双向转诊工作中的优势[J].大家健康：学术版,2015,9(5):283.

[8]唐永岗.医院与社区卫生服务机构双向转诊的现状与模式进展[J].中国医院,2014,18(7):44-45.

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.19.025

重庆市科委科技攻关项目(cstc2012gg-yyjsB10004);重庆市卫生局医学科研面上项目(cstc2013jccxA00057);重庆市决策咨询与管理创新计划项目(2013-2-149)。

刘晓枫(1987-)，在读硕士，主要从事社会医学与卫生事业管理研究。

△通讯作者，Tel:(023)65485106;E-mail：869418303@qq.com。

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1671-8348(2015)19-2661-03

2014-12-10

2015-02-06)