以正念为基础的行为训练干预脑卒中后抑郁的临床效果

张玉秀，郝正伟，郭 霞

以正念为基础的行为训练干预脑卒中后抑郁的临床效果

张玉秀1，郝正伟2，郭 霞2

目的 观察以正念为基础的行为训练干预脑卒中后抑郁的临床效果。方法 将89例脑卒中后抑郁病人随机分为观察组(45例)和对照组(44例)；对照组给予常规治疗+健康教育；观察组行以正念为基础的行为训练。分别在干预前后采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、生命质量简表(SF-36)、日常生活活动能力量表(ADL)进行疗效评价。结果 干预后，观察组HAMD评分、SF-36评分、ADL多项指标评分变化优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 以正念为基础的行为训练能显著改善脑卒中后抑郁病人心理状态，提高病人生活活动能力。

脑卒中；抑郁；正念；心理；生活能力

抑郁(post stroke depression，PSD)是脑卒中常见并发症，发病率高达25%～60%，病人表现为情绪低落、思维迟钝和兴趣减弱等，严重影响病人疾病的预后及生存质量[1，2]。目前临床上对于卒中后抑郁主要是应用西酞普兰、舍曲林、盐酸氟西汀、帕罗西汀、芬氟拉明等进行干预，虽然能取得一定疗效，但副反应较大，因此病人的心理疏导极为重要。正念(mindfulness)是个体有意识地把注意维持在当前内在或外部体验之上，并对其不做任何判断的一种自我调节方法，目前国内将正念疗法应用于躯体疼痛、焦虑、抑郁以及慢性疾病康复的辅助治疗中，并取得了一定疗效[3，4]。本研究应用正念技术干预脑卒中后抑郁病人，观察其对病人心理状态、生活能力的影响。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 ①符合1995年第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》中脑卒中的诊断标准，且经头颅CT或者磁共振成像(MRI)检查确诊；②符合中国精神障碍分类与诊断标准中(第3版) 脑血管病所致精神障碍(抑郁综合征)的诊断标准；汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)17项评分在18分以上；病人知情同意。

1.2 排除标准 由于病情严重或伴有意识障碍不能配合检查者；有失语和或严重色觉和知觉异常者；病程在2个月以上者，既往有脑卒中病史、精神障碍个人史或家族史；近期(1个月) 接受抗抑郁药治疗的病人。

1.3 一般资料 选择 2012年1月—2013年12月在河北联合大学附属医院神经内科住院首发缺血性脑卒中(恢复期)抑郁综合征病人89例，其中男 56例，女 33例。将89例病人随机分为对照组(44例)和观察组(45例)。两组病人一般情况差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组病人的一般资料比较

1.4 方法 两组病人均按脑血管病治疗方案治疗；根据病情口服盐酸舍曲林，每次100 mg，每日1 次，并在我院康复科接受常规肢体功能康复训练。在此基础上，对照组接受常规心理护理和健康教育；观察组行正念为基础的认知行为训练，具体治疗方案如下：

1.4.1 第一阶段 与病人多接触，建立良好关系；介绍卒中的形成、发展、预后；介绍抑郁情绪产生的原因，对预后和康复效果的影响；使病人认识到强化对神经功能障碍对生活的影响是其焦虑、抑郁产生的原因之一；要开始学习如何与症状共存；向病人渗透正念训练宗旨、内容、要点、注意事项，使其更好的接受干预，为期1周。

1.4.2 第二阶段 学习并练习躯体扫描技术，指导病人从头到脚地感知身体各部位当下的感受，集中指导练习1次，为期1周。

1.4.3 第三阶段 ①正念呼吸训练：病人将注意力集中在呼吸的感觉上，专注于呼吸或者呼吸所带动的腹部起伏；正念运动练习，指导病人在运动过程中要专注于当下运动，以培养集中的、平静的、灵活的注意力和觉知。②正念运动练习，指导病人在运动过程中要专注于当下运动，帮助他们培养集中的、平静的、灵活的注意力和觉知。③正念放松训练：进行半微笑练习，使病人保持良好情绪；渐进性肌肉松弛法，指导病人将注意力在肌肉松紧的感觉上，增加肌肉松紧的感觉敏感度，学会放松。④正念五官训练：从视觉、触觉、味觉、听觉、嗅觉五方面，指导病人带着不分析、不批判、不反应的态度觉知身边的事物，更少的受外界影响，更加接受所处的生活环境。集中训练5次～6次，每次90 min～120 min，以5人～8人为一组，集中训练后安排病人进行体验交流和讨论；其余时间病人自行练习，内容包括躯体扫描、正念观呼吸、正念观察想法，强调病人练习中重点客观观察体会自己的想法思维、冲动和情绪等内心活动过程，但不评价，为期4周。

1.4.4 第四阶段 治疗师指导下进行强化巩固训练，每周3次训练，每次训练时间90 min，每周训练结束后进行交流、总结。整个训练持续8周，地点为河北联合大学附属医院心理治疗中心。

1.5 评价方法

1.5.1 汉密顿抑郁量表 采用HAMD 17项量表评定病人的心理抑郁情况，评分>18分为抑郁。测评过程中要保证环境安静。以HAMD评分减少率作为PSD疗效评价疗效标准。治愈：减分率≥75%；显效：减分率≥50%但<75%；有效：减分率≥25%但<50%；无效：减分率<25%。

1.5.2 生命质量简表(SF-36) 用生命质量简表对老年人生命质量进行调查，该量表包括8个维度(共36个条目)：生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康。计分方法：标准分值=[(实际得分-该方面的可能的最低得分)/(该方面可能的最高得分-最低得分)]×100。

1.5.3 日常生活能力量表(ADL) 主要用于评定被试者的日常生活能力。ADL共14项，包括两部分内容：一是躯体生活自理量表，共6项：上厕所、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡;二是工具性日常生活能力量表，共8项：打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、服药和自理经济。

1.5.4 正念水平评测 正念注意觉知量表(mindful attention awareness scale，MAAS)，量表是单维度结构，包括15个项目，涉及日常生活中个体的认知，情绪，生理等方面。计分方式采用李克特6点量表形式(范围从几乎从不到几乎总是)，各项目均为1分～6分。高分数反映了个体在日常生活中较高水平的对当下注意和觉知的特质。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 干预后，观察组病人的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)。详见表2。

表2 两组PSD病人治疗前后疗效比较 例(%)

2.2 两组干预前后HAMD评分、ADL评分和MAAS评分比较 干预前，两组病人HAMD评分、ADL评分及MAAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，两组病人HAMD评分均显著下降，ADL评分和MAAS评分明显上升，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组上述指标评价均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组干预前后HAMD、ADL及MAAS评分比较 分

2.3 两组干预前后生命质量评分比较 干预前两组病人生存质量各维度评分差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，两组病人生存质量各维度评分均有不同程度提高(P<0.05)，干预组除社会功能维度评分外，其他各维度评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组PSD病人治干预后生命质量评分比较 分

3 讨 论

抑郁是卒中病人常见并发症，是影响卒中病人肢体康复的重要因素；卒中后抑郁的机制一方面与卒中后病变破坏了肾上腺素能和5-羟色胺能神经元及其通路，使这两种神经递质含量下降有关。另一方面也可能与躯体残严重程度有关[5，6]。因此，本研究对卒中后抑郁病人根据病人抑郁情况给予盐酸舍曲林干预，该药可增加大脑神经突触间 5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)和多巴胺等神经递质含量，治疗PSD效果较好[7]，同时根据肢体功能障碍情况对两组病人进行手法康复治疗。因此，两组抑郁状态和自理生活能力均显著改善。

正念(mindfulness)训练是近几年认知心理学应用改善情绪和减压的新疗法，训练过程中，练习者逐渐以思维的存在模式取代的出现不良情绪，并加工产生正性的情绪，而改善个体对消极事件的应激反应方式。目前国内学者相继应用该治疗技术处理慢性疼痛、焦虑、抑郁障碍以及失眠症病人等，取得良好效果[3，4]。本研究结果显示与对照组比较，经过10周正念训练的观察组病人除社会功能维度评分外，其他各维度评分高于对照组，说明正念干预可以整体改善卒中抑郁病人的生存质量，与相关研究结果相似[3，4，8]。从本研究抑郁治疗的总体效果和HAMD评分的变化来看，观察组治疗的总体效果和HAMD评分及均优于对照组，与国内吴琼等的观察正念训练对抑郁、强迫症正精神疾患结果相似[9，10]。近期，学者从神经电生理活动及神经影像学角度阐述了正念训练稳定个体情绪的机制，有研究认为，正念行为训练病人的参与情绪调节和反应控制活动脑区如额叶皮层、海马、杏仁核、扣带回等的信号增强[11，12]，这可能是正念训练用于心理治疗的神经基础。正念训练一方面可能通过的改善神经联系来调节内分泌的改变发挥抗抑郁作用；另一方面正念训练的卒中抑郁病人，对卒中及其带来的功能障碍事件刺激的认识越来越清晰，能够利用自我的认识来接纳、应对这种事件，并逐渐形成了较好的自我行为调节方式，从而改善抑郁状态。

综上所述，本研究在一定程度上探索了正念行为训练在卒中后抑郁病人中的应用效果。正念行为训练有赖于个体的继续坚持，因此，如何使该行为巩固、保持并使之习惯化是还有待于扩大样本量进行深入研究。

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(本文编辑 郭怀印)

河北省科技支撑课题(No.20276102D)

1.河北省唐山丰南区中医院(河北唐山 063000)；2.河北联合大学附属医院

郭霞，E-mail：542281574@qq.com

R743 R255.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．14．036

1672-1349(2015)14-1679-03

2015-02-10)