左室射血分数对心力衰竭的诊断价值研究

方显明，林荣荣，方 兴，潘朝锌，吴海珊，刘雪玲，伍业冬

左室射血分数对心力衰竭的诊断价值研究

方显明1，林荣荣1，方 兴1，潘朝锌2，吴海珊2，刘雪玲2，伍业冬2

目的 评价左室射血分数(LVEF)对心力衰竭的诊断价值。方法 采用心力衰竭标志物N-末端脑利钠肽原(NT-proBNP)作为金标准，用心脏超声仪M型方法测定左室收缩功能(LVEF)值作为心力衰竭诊断试验指标，对134例心力衰竭住院患者分别进行盲法检测，并计算其敏感性、特异性、预测值与似然比。结果 该项诊断试验敏感性和特异性分别为74.04%、73.33%，阳性预测值和阴性预测值分别为90.59%、44.90%，阳性似然比和阴性似然比分别为2.78、0.35。结论 LVEF对心力衰竭有一定的辅助诊断价值，但存在一定的误诊(27%)和漏诊(26%)。故不能单纯依赖LVEF值进行心力衰竭诊断，而应结合临床症状和纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级加以诊断。

心力衰竭；左室射血分数；脑利钠肽前体；诊断试验

1 资料与方法

1.1 诊断标准 参考2002年《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》[1]中所采用的Framingham的心力衰竭诊断标准和美国纽约心脏病学会(NYHA)所采用的心力衰竭程度的诊断和心功能分级标准。

1.2 病例选择标准

1.2.1 纳入标准 有基础心脏病病史(冠心病、高血压、风湿性心脏病、扩张型心肌病、先天性心脏病、肺心病、甲状腺功能亢进性心脏病、老年瓣膜病等)；符合心力衰竭诊断标准，入院时心功能Ⅱ级～Ⅳ级。

1.2.2 排除标准 不符合上述心力衰竭标准者；不愿意接受NT-proBNP检测者。

1.3 临床资料 共入选134例心力衰竭患者，均为2013年1月—2013年10月在广西中医药大学第一附属医院心内科住院治疗的患者。其中男74例，女60例；年龄40岁～49岁4例，50岁～59岁16例，60岁～69岁20例，70岁～79岁56例，≥80岁38例；原发病：冠心病70例，高血压性心脏病83例，风湿性心脏病11例，扩张型心肌病15例，先天性心脏病3例，肺心病1例，甲状腺功能亢进性心脏病1例，老年瓣膜病7例。其中有的2种或3种心脏病相兼。心功能分级：Ⅱ级8例(5.97%)，Ⅲ级80例(59.70%)，Ⅳ级46例(34.33%)。

1.4 研究方法

1.4.1 NT-proBNP测定 用电化学发光法，入院心力衰竭患者即时取肘静脉血2 mL，采用411型电化学发光仪(美国罗氏公司生产)，严格按NT-proBNP试剂盒说明进行检测。正常值分年龄段，<50岁者≤450 pg/mL，50岁～70岁者≤900 pg/mL，>70岁者<1 800 pg/mL。

1.4.2 心功能测定 对入院诊断为心力衰竭的患者进行心功能测定(入院1 d～3 d内测量)。方法：采用美国GE-ViVid E9彩色多普勒超声诊断仪，探头M5S频率2 MHz～5 MHz，于胸骨旁左室长轴切面，应用M型超声测量LVEF，连接同步心电图。以LVEF值≤50%为诊断界值，≤50%为阳性，>50%为阴性。

1.4.3 质量控制 临床检验中心检验质量控制达卫生部颁布标准；心脏超声仪检测由具有经验的主治医师或以上的医师操作。

1.5 统计学处理 全部数据采用PEMS3.1版统计软件行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 心功能测定 本组134例中，LVEF值≤50%者85例，>50%者49例。

2.2 NT-proBNP测定 按不同年龄段正常参考值计算，<50岁者NT-proBNP>450 pg/mL，50岁～70岁者NT-proBNP >900 pg/mL，>70岁者NT-proBNP≥1 800 pg/mL为阳性，反之为阴性。本组134例中阳性者104例，阴性者30例。

2.3 诊断试验指标测量与计算[2]诊断试验测量结果详见表1。

表1 诊断试验测量结果 例

2.3.1 敏感性(真阳性率) 病例组中LVEF阳性者与NT-proBNP总阳性数的比例。本组中LVEF阳性者77例，按公式：敏感性=a/(a+c)=77/104=74.04%。

2.3.2 特异性(真阴性率) 即非病例组中，LVEF阴性者与NT-proBNP总阴性数的比例。本组中LVEF阴性者22例，按公式：特异性= d/(b+d)=22/30×100%=73.33%。

2.3.3 阳性预测值 即真阳性数与试验阳性总人数之比，按公式：阳性预测值=a/(a+b)=77/85×100%=90.59%。

2.3.4 阴性预测值 即真阴性数与试验阴性总人数之比，按公式：阴性预测值=d /(c+d)=22/49×100%=44.90%。

2.3.5 阳性似然比(+LR) 即真阳性率与假阳性率之比，按公式：阳性似然比=a/(a+c)∶b/(b+d)=0.740 4/0.266 7=2.78。

2.3.6 阴性似然比(-LR) 即假阴性率与真阴性率之比，按公式：阴性似然比=c/(a+c)∶d /(b+d)=0.259 6/0.733 3=0.35。

3 讨 论

3.1 NT-proBNP测定的临床意义 脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)又称之为B型利钠肽(B-type natriuretic peptide)，作为心力衰竭诊断和预后评估的独立危险因子已得到广泛认同，是国内外公认的心力衰竭标志物。BNP主要分布于心、肺、脑、脊髓、血浆和脑脊液中，以心脏的BNP含量最高，其次是脑[3]。Berger等[4]研究发现血浆BNP水平是心脏猝死的独立预测因子，在左心室肥大和心功能不全时，其血浆浓度可显著升高。NT-proBNP是BNP激素原(pro-BNP)分裂后产生的无活性的N端片段，主要在心肌细胞受到的容量负荷和压力负荷增高时由左心室分泌。心肌细胞首先合成含108个氨基酸的pro-BNP，之后在内切酶的作用下切割为N端含76个氨基酸的NT-proBNP和C端含32个氨基酸的BNP，二者来源相同并且等摩尔分泌，检测NT-proBNP可以反映体内心肌细胞受到的容量负荷和压力负荷的大小。研究表明，尽管NT-proBNP没有BNP的生物活性，但由于其具有血半衰期长、浓度高、个体变异小和体外稳定性高等优点，在评定心功能不全方面较BNP更为敏感。作为一项新的心力衰竭诊断标志物，NT-proBNP稳定性好，敏感度、特异度高，在早期诊断和鉴别心力衰竭有十分重要的临床价值，故本研究以此作为金标准。

3.2 LVEF测定的诊断价值 LVEF指每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。LVEF与心肌的收缩能力有关，心肌收缩能力越强，则每搏输出量越多，LVEF也越大。一般成人50%以上属于正常范围，人体安静时的LVEF值为55%～70%，它是目前临床上最常用的心脏收缩功能指标。本研究采用心脏超声仪M型方法测量LVEF值作为心力衰竭的诊断试验指标，并与世界公认的心力衰竭标志物NT-proBNP作平行对照和盲法比较。结果表明，LVEF敏感性和特异性分别为74.04%和73.33%。敏感性是反映该试验检出患病的能力，敏感性越高，漏诊病例就越少。而特异性则是反映该试验排除未患病的能力，特异性越高，误诊病例就越少。提示该试验指标对诊断心力衰竭有较好的敏感性和特异性。预测值(preditive value，PV)分为阳性预测值(+PV)和阴性预测值(-PV)，PV是指当试验获阳性试验结果时，其确定真正有病的把握度。而-PV是指当试验获阴性结果时，其排除真正无病的把握度。本组PV和-PV分别为90.59%和44.90%，提示该试验确诊心力衰竭的把握度较大，而排除无心力衰竭的把握度不大。似然比(likelihood ratio，LR)是判断有病或无病正确与否可靠程度的指标，分为阳性似然比和阴性似然比是指当该试验获阳性结果时，其正确诊断真正有病的可能性，是错误地将无病诊为有病的可能性的多少倍，它反映了判断正确的程度。-LR是指当该试验获阴性结果时，其错误地将有病诊为无病的可能性，是正确有诊为无病的可能性的多少倍，它反映了判断错误的程度。故+LR越大或-LR越小，此诊断试验的价值就越高。本组+LR和-LR分别为2.78和0.35，提示该试验为阳性结果时，其判断心力衰竭正确程度是误判的2.78倍，而该项试验为阴性结果时，其误判是正确判断的0.35倍，也就是说仍有35%的可能性不能排除心力衰竭。

综上所述，采用心脏超声仪M型方法所测LVEF值诊断心力衰竭虽有较好的敏感性和特异性，且当试验获阳性结果时，有90%的把握度可诊断心力衰竭。但仍存在一定的误诊(27%)和漏诊(26%)，其可能原因：传统M型超声心动仪是以几何假设，采用Teichhohz提出的校正公式来计算左室射血分数，当心室形态不规则，心腔过大或过小以及心尖上翘时，M型超声取样线不能与室壁垂直，可高估及低估射血分数。所以，心力衰竭患者的诊断不能单纯依赖LVEF值，而应结合临床症状和NYHA心功能分级加以诊断。

[1] 国家中医药管理局.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：79-80.

[2] 廖晓阳，金成勇.如何在诊断性试验研究中正确应用有关测量指标[J].华西医学，2000，15(2)：146-147．

[3] 郭刚.急性脑卒中并发脑心综合征62 例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2006，9(2)：6-7．

[4] Berger R，Huelsman M，Strecker K，et al.B-type natruretic peptide predicts sudden death in patients with chronic heart failure[J].Circulation，2002，105：2392-2397．

(本文编辑 郭怀印)

The Research of Diagnostic Value of Left Ventricular Ejection Fraction in Heart Failure

Fang Xianming，Lin Rongrong，Fang Xing，Pan Chaoxing，Wu Haishan，Liu Xueling，Wu Yedong

Guangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanning 530001，Guangxi，China

Objective To evaluate the diagnostic value of left ventricular ejection fraction (LVEF) in heart failure.Methods N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) was measured by 411 type electrochemistry luminescence instrument for gold standard and LVEF was measured by B-ULTRASONIC with m type for diagnostic test indexs with blind method in 134 cases of patients with heart failure.Then the value of their sensibility，specificity，predicted and likelihood ratio were counted respectively.Results The value of sensibility and specificity were 74.04% and 73.33%，respectively.The positive predicted value and nagtive predicted value were 90.59% and 44.90%，respectively.The value of positive likelihood ratio and nagtive likelihood ratio were 2.78 and 0.35 respectively in the diagnostic test.Conclusion LVEF had certain assist diagnostic value in clinical practice， but there were some misdiagnosis (27%)and missing diagnosis(26%).LVEF could not diagnosed heart failure by alone.That clinical symptoms combined with NYNA cardiac function grading were necesary on diagnosis of heart failure.

heart failure；left ventricular ejection fraction；N-terminal pro-brain natriuretic peptide；diagnosis test 心力衰竭(heart failure，HF)是因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的一种复杂的临床综合征。目前临床常用心脏超声仪测量左心室功能，并以左室射血分数(LVEF)值作为心力衰竭辅助诊断的重要指标。但经常遇到与临床心力衰竭分级(NYHA分级)不相符合的情况，引起临床医生对该诊断方法的质疑。究竟该项诊断试验是否有诊断价值，本研究以心力衰竭标志物N-末端脑利钠肽原(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)作为金标准，对134例临床诊断心力衰竭患者进行了前瞻性研究，旨在明确该项诊断试验的应用价值。

1.广西中医药大学(南宁 530001)，E-mail：fxm621@126.com；2.广西中医药大学第一附属医院

R541.6 R256.2

A

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．14．004

1672-1349(2015)14-1593-03

2015-04-09)