肿瘤疼痛患者使用麻醉药品镇痛药处方点评*

张乔，丁玉峰，贡雪芃，李娟，王晨，汪震，桂玲，李琼阁，杜光，廖家智

肿瘤疼痛患者使用麻醉药品镇痛药处方点评*

张乔1，丁玉峰1，贡雪芃1，李娟1，王晨1，汪震1，桂玲1，李琼阁2，杜光1，廖家智3

(1.华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部，武汉 430030；2.西安市第四医院药剂科，西安 710004；3.华中科技大学同济医学院附属同济医院消化科，武汉 430030)

目的 调查肿瘤疼痛患者麻醉药品处方使用现状，以促进麻醉药品处方的合理化和镇痛药的合理使用。 方法 随机抽取华中科技大学同济医学院附属同济医院2014年3—5月份麻醉药品镇痛药处方共400张(门诊100张和住院部300张)，对麻醉药品镇痛药基本指标，麻醉药品消耗量、不同肿瘤类型消耗金额分布和不合理处方情况等进行分析评价。结果 镇痛药不合理处方比例为11.00%，门诊和住院部分别为13.00%和10.33%。不合理处方主要集中为用法用量含糊不清、临床诊断不全、药师未对处方适宜性审核和用法用量不适宜等问题。基本指标中处方合理率、基本药物占比住院部均高于门诊，门诊平均处方金额显著高于住院部。门诊和住院部肺癌诊断类型位居第一，肺癌的药品总费用也最高。门诊盐酸吗啡片的平均消耗量最高，其次为磷酸可待因片；住院部为磷酸可待因片、羟考酮控释片。结论 该院麻醉药品镇痛药用药基本合理，使用符合《癌症三阶梯治疗指导原则》，绝大多数医生开具麻醉药品镇痛药处方比较规范，但仍需要加强对肿瘤疼痛患者处方用药的规范化培训，强化对麻醉药品镇痛药处方用药的监管。

麻醉药品；镇痛药；处方点评；合理用药

癌痛是肿瘤患者临床常见的症状之一，其发生率高，初诊癌症患者疼痛发生率约为25%，晚期癌症患者为60%～80%，其中1/3患者为重度疼痛。癌痛如果得不到缓解，会使患者感到极度不适，可引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响癌症患者的生活质量[1]。麻醉药品镇痛药(亦称麻醉药品)是肿瘤疼痛患者常用处方药，是癌痛规范化诊疗方案和世界卫生组织(WHO)癌痛三阶梯疗法中极为重要的癌痛治疗药物。该类药物连续使用易造成身体依赖性和精神依赖性，需要严格处方用药。另外，癌痛处方用药也存在一些问题，需要进一步规范[2-3]。随着处方点评的不断深化，2013年卫生部医疗服务监督司积极推动处方点评工作，组织相关课题的申报和研究工作。本研究基于对肿瘤患者镇痛药处方点评技术规范课题的研究，对华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤疼痛患者使用麻醉药品镇痛药的处方进行专项点评分析，以了解麻醉药品镇痛药处方用药现状，为临床进一步规范化癌痛患者麻醉药品处方用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 抽样方法 按照《医院处方点评管理规范(试行)》要求，从2014年3—5月份肿瘤癌痛患者麻醉药品处方(红色)7 500张(住院4 800张、门诊2 700张)中，随机抽取诊断为“××癌(瘤)”(恶性肿瘤)或者诊断为“癌痛”的麻醉药品处方400张(住院处方300张，门诊处方100张)，作为研究样本，记录处方中患者性别、年龄、身份信息、诊断类别、药品名称、用药方案、处方金额、医生签名及药师审核签名等。抽取处方均来源于本院住院部和门诊，排除门(急)诊和住院部非癌症患者镇痛处方。

1.2 处方点评依据 点评依据：《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》《麻醉药品、第一类精神药品管理规定》《癌症疼痛诊疗规范(2011年版)》，《成人癌痛临床实践指南(中国版)》(2010年，第1版)，《新编药物学》(第17版)、《临床用药须知》(2010年版)和药品说明书等。

1.3 点评内容 本次抽样处方点评包括处方内容完整性和准确性，及处方用药适宜性评价及合理用药评价。其内容涉及不规范处方、不适宜处方、超常处方，同时对镇痛药处方基本指标以及不同肿瘤类型镇痛药消费金额、麻醉药品的消耗量等进行分析评价。

1.4 点评指标 依据处方点评标准，结合麻醉药品镇痛药管理特点、使用现状和存在的问题，将麻醉药品镇痛药处方点评指标分为管理指标和技术指标。①管理指标：麻醉药品镇痛药处方必须符合国家对麻醉药品处方及其有关的管理规定，如处方用量符合要求、医生签字、药师审核签名等；②技术指标：主要包括平均每张处方用药品种数、平均每张处方金额、药品通用名称使用百分率、注射剂使用百分率、基本药物占处方用药的百分率等。

2 结果

2.1 基本情况

2.1.1 肿瘤患者使用镇痛药基本信息 400张处方中，门诊癌痛患者100例，男67例，女33例，年龄范围22～82岁，年龄(53.87±12.80)岁。住院部癌痛患者300例，男178例，女122例，年龄范围21～83岁，年龄(52.88±12.88)岁；门诊和住院部年龄、性别比例分布比较差异无统计学意义(P>0.05)。住院部300例患者中，肿瘤科222例(74.00%)，中医科42例(14.00%)，综合医疗科21例(7.00%)，血液内科、普外科均为6例(均2.00%)，急诊重科3例(1.00%)。门诊100例患者中，肿瘤科92例(92.00%)，中医科6例(6.00%)，急诊、外科均为1例(均1.00%)，门诊和住院部科室分布最多的是肿瘤科。住院部患者中，肺癌78例(26.00%)，肠癌46例(15.33%)，肝癌25例(8.33%)，胰腺癌21例(7.00%)，食管癌18例(6.00%)，宫颈癌16例(5.33%)，胃癌14例(4.67%)，胆囊(管)癌13例(4.33%)，鼻咽癌11例(3.67%)，淋巴癌(瘤)10例(3.33%)，前列腺癌、乳腺癌均为8例(均2.67%)，骨癌(骨髓瘤)5例(1.67%)，其他27例(9.00%)。门诊患者中，肺癌40例(40.00%)，肠癌8例(8.00%)，鼻咽癌、食管癌、胸壁癌均5例(均5.00%)，肝癌、宫颈癌、骨癌、上颌窦癌均为4例(均4.00%)，前列腺癌、乳腺癌、胰腺癌均为3例(3.00%)，其他12例(12.00%)。肿瘤类型最多的肺癌，其次是肠癌包括结肠癌、直肠癌等。

2.1.2 麻醉药品镇痛药消耗量情况 麻醉药品处方镇痛药消耗情况见表1。从表1可知，门诊使用羟考酮缓释片的处方最多，盐酸吗啡片的平均消耗量最大；住院部芬太尼贴片处方数最多，其次是羟考酮缓释片，平均消耗量最大的为磷酸可待因片。

2.1.3 肿瘤类别消耗金额分布情况 肿瘤类别消耗金额分布情况见表2。住院部总金额46 733.71元，平均(155.78±235.11)元，门诊总金额52 383.30元，平均(523.83±490.95)元。

从表2可知，住院部和门诊肺癌的药品总金额最高，住院部消耗药品平均金额最高的是宫颈癌，其次是前列腺癌，门诊消耗药品平均金额最高的是鼻咽癌，其次是胰腺癌。

2.2 处方点评指标情况

2.2.1 麻醉药品镇痛药处方基本指标 麻醉药品镇痛药的处方基本指标情况见表3。住院部的处方合理性与门诊基本相当，住院部注射剂使用率和基本药物占处方用药的比例高于门诊，门诊平均处方金额显著高于住院部。

表1 住院部和门诊麻醉药品镇痛药品种处方数和平均消耗量

*1包括吗啡缓释片*1 including sustained-release morphine tablets

表2 肿瘤患者癌症类别及其消耗麻醉药品镇痛药处方金额分布

Tab.2 Tumor types of patients and distribution of consumption sum of narcotic drugs

元

表3 住院部和门诊麻醉药品镇痛药的处方基本指标比较Tab.3 Comparison of the basic index of narcotics prescription between outpatient and inpatient departments

2.2.2 不合理处方情况 400张处方中不合理处方数44张 (11.00%)，其中门诊13张(13.00%)，住院部31张(10.33%)。其中不规范处方中，①用法用量使用含糊不清字句或缺项，住院部11张(3.67%)；②临床诊断不清或不全，住院部3张(1.00%)，门诊2张(2.00%)；③药师未对处方进行适宜性审核，住院部4张(1.33%)，门诊6张(6.00%)；④门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品注。射剂每张处方超过3 d常用量，控缓释制剂常用量超过15 d，其他剂型常用量超过7 d，住院部8张(2.67%，参考门诊癌痛患者处方日用量)，门诊4张(4.00%)，在不适宜处方中，用法用量不适宜，住院部5张(1.67%)，门诊1张(1.00%)。门诊和住院部不合理处方存在的问题相似，主要集中在用法用量含糊不清、临床诊断不全、药师未对处方适宜性审核、用法用量不适宜等问题上，超常处方尚未见使用问题。总体看来，住院部处方用药比门诊处方用药更为合理。

3 讨论

3.1 麻醉药品镇痛药使用基本情况分析 从处方抽样情况看，我院癌痛患者科室病区主要集中分布在肿瘤科(74.00%)和肿瘤专科门诊(92.00%)，年龄为21～83 岁，主要集中在中老年人。从性别看门诊和住院部男女比例分别为2.03：1和1.46：1，以男性为多，这与熊新姣等[4]麻醉药品回顾性调查分析结果一致。

从镇痛药消耗量看，门诊麻醉药品的处方平均消耗量是住院部的3.7倍，这可能与住院部一般多开具临时麻醉处方，单张处方仅开具一次用量药品；而门诊单张处方可开具多日用量(一般3 d或7 d用量)有关。门诊盐酸吗啡片的处方平均消耗量最高，其次磷酸可待因片；住院部为磷酸可待因片和羟考酮控释片。按照WHO倡导的《癌症三阶梯止痛指导原则》，癌痛的镇痛治疗应根据疼痛程度和耐受情况给予个性化治疗，无常规剂量的限制，能使疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量，无“天花板”效应。因此，吗啡经验用药的推荐剂量范围是30～3 000 mg·d-1；个别癌症患者吗啡一日用量甚至可高达70 000 mg[5]，说明吗啡用量个体差异很大。我院门诊吗啡片处方平均用药量为住院部的20倍，与门诊单张处方开具药量较大，吗啡耐受性好、无常规剂量限制，以及使癌症疼痛充分缓解的治疗原则等有关。可待因和吗啡为中、重度疼痛的麻醉止痛阿片类代表药物，羟考酮缓释片作为二、三阶梯用药，也是较理想的癌症止痛药物[5]，故使用量也较大。哌替啶不宜长期使用于慢性重度疼痛的晚期癌症患者，在我院使用量很低。综上说明我院医生能够遵循WHO 倡导的《癌症三阶梯止痛指导原则》结合患者情况实行个体化给药。

在本次研究中，肺癌的药品总费用最高，其次为鼻咽癌和宫颈癌，从抽样处方中分析这类癌症患者，其处方用药多为羟考酮控释片，该药物价格较高，故平均消耗金额较高。

3.2 麻醉药品镇痛药的基本指标情况 从各项基本指标来看，门诊和住院部在平均处方金额、注射剂使用率、基本药物占处方用药的比例指标差异较大，其他指标差异无统计学意义。门诊比住院部的平均处方金额要高3.4倍，住院部基本药物所占比例约为门诊的2倍。麻醉药品镇痛药的选用应按照《癌症三阶梯止痛原则》剂型的选用也应遵守个体化给药原则，住院部注射剂使用率显著高于门诊，可能与住院肿瘤患者的病情严重且不稳定，注射剂更适合患者有一定关系。调查中发现，我院由于手术量大，病区手术室使用麻醉药品一般是直接通过药库批量领药，没有经过住院药房药师的审核，其领走的麻醉药品大多数为瑞芬太尼和舒芬太尼针剂(非国家基本药物品种)，多用于手术患者麻醉止痛，其中仅少部分用于癌症患者手术麻醉镇痛，住院药房麻醉药品抽取样本处方中没有这类品种。因此住院病区基本药物占比较高，麻醉药品平均处方金额较低。

3.3 用药不合理处方分析 本次抽样可以看出，我院的麻醉处方用药基本上比较合理。在不规范处方中，主要表现在：①吗啡注射液、哌替啶针剂和芬太尼贴剂的用药频次未写清楚；②临床诊断不清或不全，主要为“放疗”“肿瘤诊断”等，医生处方书写不完整，会对药师处方审核造成困难；③药师对处方适宜性审核未签名，处方不规范。在不适宜处方中，用法用量不适宜主要体现为使用芬太尼透皮贴剂(规格为4.2，8.4 mg)采用每天1次给药，这类处方共计有6张(占比1.50%)。芬太尼透皮贴剂作用时间长达72 h，血清浓度一般在首次使用后的24～72 h内达到峰值。每天1 次给药会导致体内药物浓度过高，更易发生不良反应，甚至出现精神依赖[6]。

造成以上不合理处方的原因主要是少数医生责任心不强，未能足够重视处方质量，部分医师对于芬太尼贴剂的正确用法用量没有正确的理解和掌握；药师专业知识不足、服务意识不强，未能实现处方的有效审核。

3.4 建议 处方点评是规范医疗机构药品管理的重要方法之一[7]，通过处方点评的干预可以看出一些管理上的不足。应继续加强对医师麻醉药品正确使用的培训，医生开具麻醉药品处方应严格执行国家有关规定，规范书写处方；药师应强化基本知识和专业技能培训，认真执行“四查十对”，严格审方发药，确定无误后签名确认。通过处方点评分析，点评结果应及时与医生沟通，采取有效措施，共同提高处方质量，促进合理用药，保障医疗质量安全[8]。

本研究抽样的肿瘤患者包括少量非肿瘤病区或非肿瘤专科门诊患者。一般来说，肿瘤患者使用麻醉药品镇痛药绝大部分是因为肿瘤疼痛(癌痛)，但不排除可能存在少数患者由于其他原因开具麻醉药品镇痛药的情况。在实际研究过程中，单纯以“××癌(瘤)痛”或者“癌痛”为诊断的处方很少，所以将抽样对象限定为诊断为“××癌(瘤)”(恶性肿瘤)或“癌痛”的恶性肿瘤患者，并且使用麻醉药品处方开具镇痛药的患者；另外，抽样的肿瘤病区和肿瘤专科门诊的肿瘤患者比例高达74.00%和92.00%。认为这种抽样方法基本上能达到研究目的。另外，由于麻醉药品属于特殊管理药品，处方合理性问题通过麻醉药品的相关管理法规和规定已经得到很好的落实，发现的问题较少；通过适当地扩大抽样量，可以更有效地提高处方点评的效果，促进麻醉药品镇痛药规范处方。建议在开展麻醉药品镇痛药处方点评时，应根据实际适度增加麻醉药品处方的抽样量。但值得说明的是，处方点评只是促进合理用药的一种方式，是一种促进管理的辅助手段，处方点评不能替代麻醉药品的管理，麻醉药品的管理应立足于有效地落实麻醉药品管理的相关法律法规和管理规定。

[1] 卫生部.癌症疼痛诊疗规范 (2011 年版)[S].2012.

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[6] 吴玮峰，张晔.上海市奉贤区中心医院2008年—2010年门急诊麻醉药品处方分析[J].华西医学，2012，27(2)：250-253.

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Comment on Prescription of Narcotic Analgesics in Patients with Cancer Pain

ZHANG Qiao1, DING Yufeng1, GONG Xuepeng1, LI Juan1, WANG Chen1, WANG Zhen1, GUI Lin1, LI Qiongge2, DU Guang1, LIAO Jiazhi3

(1.DepartmentofPharmacy,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China；2.DepartmentofPharmacy,theFourthHospitalofXi'anCity,Xi'an710004,China；3.DepartmentofGastroenterology,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China)

Objective To investigate current status of narcotic analgesic use in patients with cancer pain in our hospital, in order to promote the rationalization of prescribing narcotic drugs and the rational use of analgesics. Methods A total of 400 narcotic prescriptions (100 of outpatients and 300 of inpatients) inTongjihospital were randomly selected from March to May in 2014.Basic index and consumption of anesthetic drugs, money consumption distribution on different tumor types, and unreasonable prescription were analyzed. Results The overall prevalence of irrational prescriptions was 11.00%, with 13.00% from inpatient and 10.33% from outpatient, respectively.Reasons for irrational prescriptions mainly included vague instructions on dosage and administration, incomplete clinical diagnosis, lack of pharmacist check and inappropriate dosage.In the basic indexes, proportions of reasonable prescription and drugs within the national formulary were higher in the inpatient than in the outpatient service.The average money consumption of outpatient prescription was significantly higher than that of inpatient prescription.Most types of diagnosis were lung cancer in outpatient and inpatient departments, and total cost of lung cancer drugs was the highest.Morphine hydrochloride of outpatient had the highest average consumption, followed by codeine phosphate of the outpatient and the inpatient, and oxycodone hydrochloride controlled-release tablets cost more in inpatient. Conclusion The narcotic analgesic used in our hospital is basically rational.Most doctors prescribe according to the guidelines, but standardized training of prescription for cancer patients with pain medication needs to be strengthened, and supervision of narcotic analgesic medication should be enhanced.

Narcotic drugs；Analgesic；Prescription comment；Rational use of drugs

2014-09-08

2014-11-13

*国际合理用药网络(INRUD)中国中心组处方点评监测课题(N201309-13)

张乔(1990-)，女，湖北随州人，专业方向：临床药学。电话：027-83663179，E-mail：794310225@qq.com。

丁玉峰(1966-)，男，湖北麻城人，教授，硕士生导师，研究方向：药物政策与药品管理、临床药学、药物新制剂研究。电话：027-83663179，E-mail：yfding@tjh.tjmu.edu.cn。

R971.2；R730.5

C

1004-0781(2015)10-1376-05

10.3870/j.issn.1004-0781.2015.10.031