针刺复合全麻在肥胖患者择期腹腔镜胆囊切除术中的应用*

张 影 朱 林 楼静毅 沈华芬

（浙江余姚市第四人民医院，浙江 余姚 315470）

针刺复合全麻在肥胖患者择期腹腔镜胆囊切除术中的应用*

张 影 朱 林 楼静毅 沈华芬

（浙江余姚市第四人民医院，浙江 余姚 315470）

目的观察针刺复合全麻在肥胖患者择期腹腔镜胆囊切除术中的临床应用。方法将105例接受择期胆囊切除术的肥胖患者，按来院顺序及随机数字表法分为两组，对照组50例，观察组55例。对照组采用静吸复合全麻，观察组在此基础上针刺双侧合谷穴、内关穴和足三里穴。观察两组的麻醉效果。结果与对照组相比，观察组的平均动脉压（MAP）和心率（HR）变化幅度小（P＜0.05），尤其在插管前、切皮后、气腹后、拔管前和手术刚结束时；观察组唤醒时间和拔管时间均较短（P＜0.05）；观察组骚动、寒战、呕吐和疼痛等不良反应发生程度明显降低（P＜0.05），观察组的异丙酚和舒芬太尼用量较少（P＜0.05）。结论针刺复合全麻适用于肥胖患者择期腹腔镜胆囊切除术。

针刺 全麻 肥胖患者 腹腔镜胆囊切除术

与传统开腹胆囊切除术比，腹腔镜胆囊切除术（CL）具有创伤小、手术时间短、患者的痛苦小和恢复快等优点在临床中广泛使用［1-3］。但身材肥胖的人群进行胆囊切除术，往往因为肥胖的患者 （体质量指数BMI≥30.0 kg/m2）脂肪堆积、腹部膨隆，卧位时膈肌上抬影响肺容积的同时还会增加心脏后负荷，另外胆囊三角水肿、肥厚等原因导致手术操作困难。虽然有研究通过提高手术技巧或改进器械等方法进行，但仍然不能克服患者对LC的生理耐受性［4-6］，因此如何避免开腹手术，还可安全进行LC是业内需要思考和解决的问题。笔者应用针刺复合全麻用于LC的肥胖患者。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2010年5月至2014年9月在我院收治的105例接受择期胆囊切除术的肥胖患者。排除胆总管结石患者；急性胰腺炎；Mirizzi综合征；腹部手术史者；听力存在障碍者；合并严重的心、肾功能异常者；吸烟和/或嗜酒者，无精神障碍及心血管疾病者；孕妇及哺乳期妇女。所有患者按照随机数字表法分为对照组50例、观察组55例，两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 治疗方法 1）术前准备。术前常规禁食禁饮10 h。女性患者月经干净后3~7 d，对照组采用静吸复合全麻，观察组在此基础上针刺双侧合谷穴、内关穴和足三里穴，选用华佗牌不锈钢针灸针（直径0.3 mm，长度40 mm），均直刺约1 cm，有针感后，接通电针治疗仪，选取2/100 Hz疏密波，强度15 mA刺激30 min后实施全麻。2）麻醉方法。手术行气管插管全麻，诱导用药：异丙酷，舒芬太尼，顺式阿曲库胺。维持用药：异丙酚，根据需要可追加舒芬太尼。维持患者的心率（HR）、平均动脉压（MAP）波动在15%以内，术中静输乳酸钠林格，若失血较多补充晶体，手术结束前20 min停止吸入麻醉。3）手术方法。采用“四孔法”。患者处于头高足低左倾位，用腹腔镜对腹腔脏器进行检查，分离粘连，暴露大网膜，明确胆总管、胆囊管和肝总管的解剖位置，钝性分离胆囊动脉，游离胆囊管，在胆囊管远、近端各放置1枚钛钳夹将胆囊管及胆囊动脉夹闭，若遇到急性胆囊炎如胆囊三角水肿较为严重者，可逆行法切除胆囊，创面渗出较多者可放置硅胶引流管。

1.3 指标评估 收集诱导前、插管前、切皮前后、气腹后、拔管前和手术刚结束时的MAP和HR，以及术后清醒时的不良反应，包括躁动、寒战、呕吐和疼痛。1）骚动标准。0分为无躁动；1分为吸痰时发生躁动，吸痰停止，骚动停止；2分为无刺激下也发生躁动；3分为不自主骚动。2）寒战标准。0分为无寒战；1分为面颈部轻度肌颤；2分为超过一个肌群存在寒战；3分为整个躯体抖动。3）呕吐标准。0分为无呕吐；1分为仅1次呕吐；2分为几次呕吐；3分为反复发生呕吐。4）VAS（视觉模拟评分法）评估疼痛。0～2分为无疼痛；3～5分为中度疼痛；6～8分为重度疼痛；9～10分为剧烈疼痛。

1.4 统计学处理 应用SPSS14.0统计软件。计量资料以（±s）表示，计数资料采用例数或百分比表示，组间比较采用组间方差分析或χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组CL患者围术期MAP、HR变化 见表2。两组在手术期间，MAP和HR均有不同程度的变化，变化趋势为麻醉诱导后降至最低，插管后升高，渐渐回落，人工气腹后升至最高，逐渐回落稳定，拔管后升高。与对照组比，观察组的MAP和HR变化幅度小 （P＜0.05），尤其在插管前、切皮后、气腹后、拔管前和手术刚结束时。

2.2 两组CL患者苏醒时间、拔管时间比较 见表3。与对照组比较，观察组的唤醒时间和拔管时间均较短（P＜0.05）。

2.3 两组CL患者苏醒时的不良反应 见表4。两组苏醒期发生了骚动、寒战、呕吐和疼痛等不良反应，与对照组比较，观察组上述不良反应发生程度明显降低（P＜0.05）。

表2 两组CL患者围术期MAP、HR变化比较（±s）

表2 两组CL患者围术期MAP、HR变化比较（±s）

与对照组同时间点比较，△P＜0.05。下同。

M A P（m m H g） H R（m i n）9 0 . 8 ± 1 0 . 1 7 1 . 6 ± 9 . 8 9 1 . 1 ± 1 8 . 5△6 8 . 7 ± 7 . 2△9 0 . 4 ± 1 7 . 5 7 5 . 6 ± 9 . 8切皮后 9 1 . 9 ± 1 3 . 8△7 0 . 6 ± 8 . 9△气腹后 9 9 . 4 ± 1 0 . 1△7 2 . 1 ± 7 . 7△拔管前 9 2 . 0 ± 8 . 6△7 3 . 2 ± 9 . 8△手术结束 9 3 . 0 ± 1 0 . 4△7 1 . 5 ± 1 3 . 8△对照组 诱导前 9 0 . 6 ± 8 . 9 7 0 . 5 ± 1 3 . 4（n = 5 0） 插管前 8 3 . 5 ± 1 9 . 4 6 0 . 7 ± 9 . 7切皮前 9 2 . 8 ± 1 8 . 4 7 9 . 4 ± 1 0 . 4切皮后 9 7 . 6 ± 1 4 . 7 9 3 . 4 ± 1 0 . 4气腹后 1 0 9 . 5 ± 1 1 . 4 8 9 . 7 ± 1 2 . 7拔管前 9 5 . 8 ± 9 . 7 8 2 . 5 ± 7 . 7手术结束 9 9 . 8 ± 1 2 . 7 8 5 . 7 ± 1 4 . 5组别 时间治疗组 诱导前（n = 5 5） 插管前切皮前

表3 两组CL患者苏醒时间比较（min，±s）

表3 两组CL患者苏醒时间比较（min，±s）

组别 n 唤醒时间 拔管时间观察组 5 5 6 . 9 0 ± 2 . 4 0△7 . 9 0 ± 3 . 3 0△对照组 5 0 1 0 . 5 0 ± 3 . 8 0 1 3 . 5 0 ± 4 . 6 0

表4 两组CL患者苏醒时的不良反应（n）

2.4 两组CL患者麻醉药用量比较 见表5。与对照组比较，观察组的异丙酚和舒芬太尼用量较少 （P＜0.05）。

表5 两组麻醉药用量比较（±s）

表5 两组麻醉药用量比较（±s）

组 别 n 异丙酚（m g） 舒芬太尼（μ g）观察组 5 5 6 2 5 . 2 0 ± 1 6 6 . 3 0△1 8 . 6 0 ± 8 . 4 0△对照组 5 0 7 3 9 . 8 0 ± 2 7 8 . 1 0 2 4 . 5 0 ± 1 0 . 2 0

2.5 随访 观察组患者及家属满意51例，较对照组39例多（P＜0.05）。

3 讨 论

肥胖常采用BMI评估，将BMI＞35 kg/m2或体质量超过标准体质量45%的人群归为肥胖人群。对于肥胖患者，当接受胆囊切除术时，对于施术者和麻醉师是巨大挑战，因为这类特殊人群具有其特殊性［7-9］，故对于这类患者，在行腹腔镜胆囊切除术前，除了对患者进行积极的围手术期处理，为手术进行提供生理准备外，制定可行的麻醉方案具有至关重要的临床意义。

针刺诱导麻醉，或与麻醉联合应用始于20世纪50年代，至今超过50年。大量临床数据显示针麻已有效应用在开颅和开胸等难度高、复杂和风险高的手术，技术相对成熟，安全性高，广泛应用在中国、欧美和韩日等国。本课题选取合谷穴联合太冲穴，两穴均为手阳明大肠经、足厥阴肝经的原穴，是经脉的本部与经气的所在，与三焦原气和肾间动气密切相关。合谷属阳明经，为多气多血之经，重在补血、泄气和活血；太冲穴属厥阴经，为少气多血之经，重在补血和调气。两穴配伍，上下相应，阴阳相合，为通调气血，平衡阴阳的代表穴。此外，合谷与太冲配伍具有调理肠胃、通经活络、疏肝解郁、补益气血的作用。《针经指南》中注明“拘挛闭塞，遣八邪而去矣；寒热痹痛，开四关而已之”，《针灸大成》也有类似记载“八风之邪，令人寒热疼痛，若能开四关，两手两足，刺之而已”。临床中合谷穴与太冲穴配伍可在内科中治疗偏头疼、高血压和胃脘痛（肝阳上亢证），不论痹痛、偏头痛和胃脘痛，虽然合谷穴与太冲穴在止痛方面没有明确的机理应证，但可能与调节激素水平和降低迷走神经活性有关［10-13］。

针刺与复合麻醉联合应用具有多方面的优点：1）增强全麻镇痛效果，达到真正无痛状态下的手术状态，患者的肌肉完全紧张，对内脏的牵拉不存在明显反应；2）与监测麻醉深度或心动超声的技术相比，针刺复合全麻从根本性解决了降低吸入性麻醉药物、静脉麻醉药物以及镇痛药的用量的技术难题，尤其对于体重较高的肥胖患者，真正达到“减毒增效”的理想效果；3）调节患者生理功能，防止或减轻疼痛、休克、出血等不利因素，避免或减轻麻醉药物对患者的不利影响或并发症，如减少因药物过量引起的死亡，缩短术后自主呼吸恢复所需时间，减少苏醒时间，进一步缩短住院时间降低治疗费用［14-18］。

综上所述，针刺复合全麻对于肥胖患者择期腹腔镜胆囊切除术较为适用，对于减少麻醉药剂量以及降低清醒期不良反应具有重要的临床价值，值得进一步研究。

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The Application of Acupuncture Anesthesia in Obese Patients Undergo Elective laparoscopic Cholecystec-tomy

ZHANG Ying，ZHU Lin，LOU Jingyi，et al. Yuyao Fourth People's Hospital in Zhejiang Province，Zhejiang，Yuyao 315470，China

Objective：To investigate the application of acupuncture anesthesia in obese patients undergo elective laparoscopic cholecystectomy.Methods：105 patients who underwent elective cholecystectomy were enrolled into this study and randomly divided into 2 groups：50 cases in the control group and 55 cases in the observation group.Results：Compared with control group，mean artery pressure（MAP）and heart rate（HR）had small magnitude of change before intubation，after incision，after pneumoperitoneum，before extubation immediately and after surgery in the observation group（P＜0.05）.The wake-up time and extubation time had decreased（P＜0.05），the incidences of adverse reactions like chills，vomiting and pain had decreased（P＜0.05），the amounts of propofol and sufentanil had decreased in the observation group（P＜0.05）.Conclusion：Acupuncture anesthesia is suitable for obese patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.

Acupuncture；Anesthesia；Obesity；Laparoscopic cholecystectomy

R246

B

1004-745X（2015）06-1079-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.049

2014-12-30）

浙江省余姚市科技计划项目（YK091003）