Dynesys 与PLIF治疗单节段腰椎间盘突出症隐性失血的临床研究

吴海挺 蒋国强 卢斌 罗科锋 岳兵 陆继业

临床研究论著

Dynesys 与PLIF治疗单节段腰椎间盘突出症隐性失血的临床研究

吴海挺 蒋国强 卢斌 罗科锋 岳兵 陆继业

目的 观察比较Dynesys动态内固定技术（Dynesys）与经典的经皮后路腰椎体间融合术（PLIF）治疗单节段腰椎间盘突出症隐性失血量的情况。方法选取72例单节段腰椎间盘突出症患者为研究对象，其中接受Dynesys治疗（Dynesys组）36例，接受PLIF治疗（PLIF组）36例。采用Gross方程，根据患者身高、体质量及术前、术后红细胞压积（HCT）变化计算患者实际总出血量，减去显性失血量，得出隐性失血量。比较两种术式隐性失血量情况。结果Dynesys组患者总失血量为（932±237）ml，显性失血量为（634±162）ml，隐性失血量为（299±94）ml。PLIF组总失血量为（1 098±459）ml，显性失血量为（667±265）ml，隐性失血量为（431±211）ml，PLIF组隐性失血量高于Dynesys组（P＜0.05）。结论Dynesys及PLIF治疗单节段腰椎间盘突出症的手术总失血量大于术中及术后可观察到的显性失血量，Dynesys的隐性失血量较PLIF少。

Dynesys动态内固定技术；后路腰椎体间融合术；隐性失血；腰椎间盘突出症

在临床工作中，我们主要通过计算术中的出血量及术后的引流量来评价手术患者的出血量，却忽略了外渗在组织间隙中的血液以及因溶血而引起的血红蛋白丢失，这些隐性失血（hidden hemorrhage）是临床工作中极易被忽略的一种特殊形式的失血［1］。有学者认为隐性失血对关节术后患者的恢复影响很大，对脊柱手术后患者也存在着同样影响［2-3］。脊柱手术后隐性失血占总失血量比例可能较高［4］。笔者尚未见有关腰椎后路不同手术方式术后隐性失血量比较的文献，故对腰椎后路非融合内固定术中使用较为广泛的Dynesys动态内固定技术（Dynesys）与经典的经皮后路腰椎体间融合术（PLIF）进行比较，观察2种不同术式治疗单节段腰椎间盘突出症的隐性失血量，探讨脊柱手术后隐性失血形成的相关因素及对临床工作的影响。

对象与方法

一、研究对象

选取2012年1月至2014年3月在宁波大学医学院附属医院就诊的腰椎间盘突出症患者72例为研究对象，所有患者经临床及影像学检查确诊，均符合文献［5］的单节段腰椎间盘突出症的诊断标准。按患者意愿决定手术方式。其中Dynesys组36例，男21例、女15例，年龄20.0～71.0岁、中位年龄47.0岁，病程1.5～28.0年、中位病程8.5年。PLIF组36例，男18例、女18例，年龄22.0 ～75.0岁，中位年龄49.5岁，病程1.2～30.0年、中位病程9.8年。2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P均＞0.05），见表1。所有患者手术指征明确，均排除术前有贫血或凝血功能障碍者，排除翻修处理者，排除有肿瘤、感染、周围血管病史及有重要脏器功能障碍者。所有患者手术责任节段均为单一节段。

表1 Dynesys组及PLIF组腰椎间盘突出症患者一般资料比较

二、手术方法

Dynesys组：本组接受Dynesys治疗。采用静脉-吸入复合麻醉，患者俯卧位，腹部悬空，于腰部后正中切口入路。显露椎板及椎弓根螺钉进钉点，避免破坏小关节囊，术中于C形臂X线机透视引导下置入椎弓根螺钉，植入螺钉均靠外侧贴近横突，透视确认螺钉位置良好。咬除部分上、下椎板，扩大侧隐窝及骨性根管，用剥离子分离椎板下方黄韧带，切开并咬除黄韧带，显露硬脊膜及神经根。用神经根拉钩保护好硬脊膜与神经根，用髓核钳摘除突出的椎间盘。完成减压后仔细检查神经根的移动度，直到确认减压充分。在保持腰椎前凸位和脊柱轻度分离情况下，测量两侧上下椎弓根螺钉间距离，按所测长度截取并置入关节间隔物Spacer。最后将PET绳索套入聚脂套管和上下椎弓根螺钉间，收紧PET绳索后用铆钉固定。冲洗伤口，放置引流，逐层缝合切口［6］。

PLIF组：本组接受PLIF治疗。麻醉方式及入路同Dynesys组。以上关节突外缘和横突中线连线的交点作为椎弓根螺钉的进针点，置入椎弓根螺钉，采用C形臂X线机透视确认螺钉位置是否良好。植入椎弓根螺钉后，安装连接棒并适度撑宽椎间隙，充分减压，清除上、下终板表面软骨；选择合适Cage内填充人工骨，将其打入椎间隙，于Cage旁空隙植入碎骨，然后适当加压。后续的放置引流及缝合等步骤同Dynesys组［7］。

围手术期输血指征为：血红蛋白＜80 g／L或＜100 g／L并伴有重度缺血症状。所有患者术中均接受自体血回输。

三、相关指标

记录相关指标，包括：①手术时间；②术前及术后红细胞压积（HCT）及血红蛋白；③术中失血量，术中吸引器瓶中的液体减去术中冲洗液，再加上纱布、血垫等吸收的血量（术毕重量－术前重量）；④术后可见失血量，术后的可见失血量主要是所记录的伤口引流液量。

四、隐性失血量的计算

Gross在1983年首次提出使用围手术期平均HCT计算循环血量的线性方程，并在实践中验证了该方法的准确性。除非患者的失血量十分大或出血非常迅速，可能导致方程偏离正常基线，术后红细胞容量的改变均可通过HCT的变化差值来计算。通过围手术期HCT变化差值计算血液丢失量已经非常接近实际情况。

总失血量＝术前血容量（PBV）×（术前HCT－术后HCT）。PBV可以通过Nadler等（1962年）的方法计算：PBV＝k1×height（m）3＋k2× weight（kg）＋k3。男性患者k1＝0.3669，k2＝0.03219，k3＝0.6041；女性患者k1＝0.3561，k2 ＝0.03308，k3＝0.1833。

隐性失血量等于根据HCT变化差值计算的总失血量减去可以直接测量的显性失血量，再加上自体回输的血量或异体血的总量。另外，患者术后伤口的引流液计量需通过围手术期平均HCT转换为红细胞容积。数据计算中1 U浓缩红细胞等同于200 ml的标准红细胞血量。

五、统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料用±s表示，组间比较采用独立样本t检验，手术前后比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、Dynesys组与PLIF组术前与术后血红蛋白及HCT变化情况

Dynesys组术前血红蛋白为（147±13）g／L、术后最低值为（109±15）g／L，血红蛋白下降值为（38±16）g／L，术后水平较术前低（t＝－14.456，P＜0.001）；PLIF组术前血红蛋白为（145±13）g／L、术后最低值为（103±13）g／L，血红蛋白下降值为（42±14）g／L，术后水平较术前低（t＝－18.106，P＜0.001）。术后所有患者HCT变化趋势见图1，HCT最低值出现在术后第7日，故将术后7 d内的HCT纳入隐性失血量计算。

图1 全部腰椎间盘突出症患者术前与术后HCT变化趋势图

二、Dynesys组与PLIF组失血情况比较

所有患者术中均接受自体血回输，围手术期均未输异体血。所有患者均无术中或术后短期内失血过多（＞1 000 ml）。两组的手术时间、总失血量及显性失血量比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。PLIF组隐性失血量高于Dynesys组（P＜0.05），见表2。

表2 Dynesys组与PLIF组腰椎间盘突出症患者失血情况比较

讨 论

一、关于HCT取值

临床学者对围手术期HCT的取值时间点持不同观点。在计算过程中首先要把血容量折合成红细胞容量，再把算得的结果转换为血容量，而换算过程需采用HCT。部分学者认为术后2～3 d患者的血液动力学已趋于稳定，HCT的取值以术后2～3 d为宜［8］。但最近Shen等（2011年）对术后患者进行连续监测发现，大部分患者HCT的最低值出现在术后2～7 d。本研究发现大部分患者的HCT最低值也并非出现在术后1～3 d，而是出现在术后第7日，这与Shen等的研究结果相符。故本实验监测至术后第7日，取此期间的平均HCT纳入计算。

二、隐性失血发生机制

国内外对隐性失血的发生机制尚无统一定论。罗永立等（2011年）认为，围手术期大量血液进入组织间隙是导致隐性失血发生的主要因素。Mc-Manus等（1987年）应用放射性同位素标记法标记红细胞，发现术后大量被标记的红细胞从血管流向组织间隙，导致血红蛋白明显下降，其认为这可能与术中骨髓脂肪、骨碎屑进入血液循环，引起毛细血管床异常开放有关。Faris等（1991年）认为回输未经洗涤的浓缩红细胞，在过滤过程中可能发生溶血，大大降低了自体血回输效能。然而覃健等（2006年）认为血液回输系统负压较低，对红细胞破坏小，引流血回输过程中的溶血反应可能不是隐性失血的主要原因。Marker等（1986年）认为手术创伤、应激和麻醉等易导致机体内环境改变，产生大量氧自由基，氧自由基可与Na＋-K＋-ATP酶的活性巯基结合，使细胞膜渗透性增加，造成细胞肿胀、破碎，出现术后隐性失血。笔者认为术后隐性失血的发生可能与有机体自身溶血相关，同时术后机体毛细血管自我调节能力降低，流入组织间隙以及生理性腔隙的血液不能充分、及时进入血液循环，也是导致隐性失血的原因。另外，大型的有关腰椎管狭窄症择期手术的研究显示胃肠道出血的发生率约为2%，胃肠道的潜在出血也会导致术后贫血［13］。

三、隐性失血的临床意义

隐性失血因具有一定隐匿性而容易被忽略。脊柱手术后患者HCT、血红蛋白的下降往往超过术前预期，导致术中的输血量不足，这势必影响患者自身功能状态的恢复及切口的愈合，同时不利于围手术期治疗、术后早期下地活动及功能锻炼，因此隐性失血对脊柱手术后患者的恢复具有很大影响。对于择期的脊柱手术，术前及术后应密切动态观察血常规，备足量的异体血，以防隐性失血致失血性休克的发生。

四、隐性失血在Dynesys 和PLIF 手术患者中的表现

相较于全髋、全膝关节置换术，脊柱手术对患者的创伤更大。虽然手术技术越来越微创，术中出血量越来越少，但仍应重视围手术期的隐性失血。本研究结果显示腰椎手术隐性失血量占总失血量的百分率不低，因此患者围手术期的风险也高。

本研究结果显示，Dynesys组与PLIF组的总失血量均较大，这可能与病程长、手术难度大以及患者年龄有关。2组的总失血量、显性失血量及手术时间差异不大，但Dynesys组的隐性失血量少于PLIF组，笔者认为这可能与2组术式的操作过程不同有关。PLIF术中需充分显露双侧椎板及小关节，切除椎体的部分上下椎板，切除小关节内侧1／2、彻底刮除软骨终板，以便创造良好的植骨床，行椎间植骨融合。而Dynesys减压范围相对较小，摘除相应髓核即可，并不需要处理椎间隙，因此Dynesys术式的创伤更小，这可能是导致2种术式隐性失血量不同的主要原因。所以从本研究结果可见，在单节段腰椎间盘突出症围手术期控制隐性失血方面，Dynesys术式更优。

腰椎后路不同术式治疗单节段腰椎间盘突出症均存在不同程度的隐性失血。从本研究结果来看，此类手术隐性失血量占总失血量比例均较高，术后有必要积极复查血常规，严密观察HCT等变化情况，若发现患者贫血严重则应及时纠正，降低围手术期风险。对于后路单节段腰椎间盘突出症的手术治疗，Dynesys较传统PLIF更具优势，隐性失血量较小。但本研究纳入的研究对象数量有限，计算过程存在一定偏差，故还有待进一步完善研究。

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［5］陈学明，刘亚东，许崧杰，等.单节段腰椎间盘突出症单纯髓核摘除术后10年以上随诊观察.中国脊柱脊髓杂志，2011，21：644-649.

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Comparison of hidden hemorrhage between Dynesys and PLIF in treatment of single-level lumbar disc herniation

Wu Haiting，Jiang Guoqiang，Lu Bin，Luo Kefeng，Yue Bing，Lu Jiye.Medical School of Ningbo University，Ningbo 315211，China

Objective To compare the clinical efficacy of Dynesys dynamic stabilization system （Dynesys）and posterior lumbar interbody fusion（PLIF）in treatment of hidden hemorrhage quantity in patients with single-level lumbar disc herniation.MethodsSeventy-two patients diagnosed with single-level lumbar disc herniation were treated with Dynesys（Dynesys group，n＝36）and PLIF（PLIF group，n＝36）. Based upon the Gross equation，patients'height，body weight and preoperative and postoperative hematokrit （HCT）changes were utilized to calculate the actual total hemorrhage volume，subtract by obvious hemorrhage volume to obtain hidden blood loss and make comparisons between two groups.ResultsIn the Dynesys group，the total blood loss was（932±237）ml，（634±162）ml for obvious blood loss and（299±94）ml for hidden blood loss.In the PLIF group，the total blood loss achieved（1 098±459）ml，（667±265）ml for obvious blood loss and（431±211）ml for hidden blood loss.The hidden blood loss in the PLIF group was significantly higher compared with that in the Dynesys group（P＜0.05）.ConclusionsThe total blood loss of Dynesys and PLIF in treatment of single-level lumbar disc herniation was more than intraoperative and postoperative obvious blood loss.Moreover，hidden blood loss in the Dynesys group was significantly lower than that in the PLIF group.

Dynesys dynamic stabilization system；Posterior lumbar interbody fusion；Hidden hemorrhage；Lumbar disc herniation

2014-08-20）

（本文编辑：洪悦民）

10.3969／g.issn.0253-9802.2015.01.009

315211宁波，宁波大学医学院（吴海挺，在读硕士）；315020宁波，宁波大学医学院附属医院脊柱外科（蒋国强，卢斌，罗科锋，岳兵，陆继业）

，蒋国强，E-mail：jgq6424＠hotmail.com