针刺联合文拉法辛治疗卒中后抑郁40 例疗效观察

梁政娆 叶丹晓 祝晓忠 娄 勍 易咏希

卒中后抑郁(Poststroke depression，PSD)是脑卒中患者常见的并发症之一。至少40% ～50%的脑卒中患者在卒中后有抑郁的体验［1］，PSD 患者主要临床表现包括情绪和性格的变化、睡眠不好、兴趣减退、身体不适、能力下降、悲观无价值感等，对其神经功能康复具有消极作用［2-3］，可对患者的各种功能康复造成负面影响，也给治疗造成困难。抗抑郁治疗能改善PSD 患者的抑郁症状，本研究对40 例卒中后抑郁患者给予针刺联合文拉法辛治疗，发现临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012 年8 月～2014 年11 月于我院门诊及住院就诊的PSD 患者，共120 例。符合以下条件:①符合《各类脑血管疾病诊断要点》［4］诊断为脑血管疾病，经颅脑CT 和(或)MRI 检查诊断为脑血管疾病患者;②汉密尔顿抑郁量表(HAMD)［5］评分均总分＜24 分，且≥8 分(评定分级:24 分为重度抑郁;17 ～23 分为中度抑郁;8 ～16 分为轻度抑郁)，属轻中度抑郁;③无严重认知障碍或理解表达障碍;④既往无精神病史患者;⑤年龄18 ～65 岁;⑥无严重心、肺、肝、肾等脏器功能障碍;⑦已知情同意者并配合治疗者。将纳入患者随机分为3 组各40 例。针刺联合文拉法辛组男20例，女20 例;平均年龄(55.80 ±6.71)岁;平均病程(1.90 ±1.02)个月;汉密尔顿抑郁量表HAMD 评分［5］平均(19.08 ±3.03)分;改良Barthel 指数量表(MBI)［6］评分平均(44.88 ±12.53)分;简化Fugl - Meyer(FMA)［7］评分平均(43.65 ±10.75)。文拉法辛组男20 例，女20 例;平均年龄(55.63 ±5.94)岁;平均病程(2.00 ± 1.01)个月;HAMD 评分平均(18.10 ±2.64)分;MBI 评分平均(45.38 ±9.77)分，FMA 评分平均(44.40 ±10.11)分。常规治疗组男19 例，女21 例;平均年龄(56.35 ±6.33)岁;平均病程(2.03 ±1.01)个月，HAMD 评分平均(18.78 ±2.72)分，MBI 评分平均(45.00 ±12.35)分;FMA 评分平均(44.13 ±10.91)分。3 组间经年龄、性别、病程、HAMD 评分、FMA 评分、MBI 评分比较差异，无统计学意义(p ＞0.05)。

1.2 治疗方法

脑血管疾病的基础治疗参照《中国脑血管病防治指南》标准化方案进行，同时进行常规的肢体康复训练，3 组患者基础治疗相似。常规治疗组接受基础治疗;文拉法辛组，加服用盐酸文拉法辛胶囊25 mg/次，3 次/日;联合治疗组，在文拉法辛组基础上加用针刺治疗，主穴:双侧足三里、三阴交，用烧山火手法;双侧合谷、列缺、曲池，采用透天凉手法;头部取智三针(神庭、双侧本神)、百会，用平补平泻手法。配穴:根据证型酌情增加，每天1 次，每次30 min，行针15 min。3组均治疗6w。

1.3 疗效评定标准 抑郁状态及神经功能康复疗效评定按评分的减分率为标准。抑郁症疗效标准:痊愈减分率为≥75%，显效减分率为50% ～74%，有效减分率为25% ～49%，无效减分率为＜24%。神经功能康复疗效标准:痊愈减分率为91% ～100%，显效减分率为50% ～90%，有效减分率为20% ～49%，无效减分率为＜19%。总有效率=(显效率数+有效例数)/总例数×100%。

1.4 疗效评价 三组患者治疗显效率、有效率、无效率的比较。

1.5 统计学方法 应用SPSS 20.0 统计软件进行统计分析处理。3 组计量资料以(±s)表示，用方差分析;组间比较采用t 检验，自身治疗前后比较采用配对t 检验;3 组等级资料用Kruskal-Wallis H 检验。p ＜0.05 被认为所检验的差别有统计意义。

2 结果

2.1 3 组临床疗效比较 见表1.2.3 3 组经6 周治疗后的HAMD 评分疗效、FMA 评分疗效及MBI 评分疗效，经Kruskal-Wallis H 检验，差异有显著性意义(p ＜0.05)。以联合治疗组最好，文拉法辛组次之，常规组最差。

表1 3 组HAMD 评分疗效比较 (n)

3 组的HAMD 评分疗效比较，χ2=10.673，v =2，p =0.005，3 组间差异有统计学意义，可认为不同组的疗效有差异，根据平均秩次进一步推断，以联合治疗组最好，文拉法辛组次之，常规组最差。

表2 3 组FMA 评分疗效比较 (n)

3 组的FMA 评分疗效比较χ2=9.575，v =2，p =0.008，3 组的FMA 评分疗效有差异。3 组间差异有统计学意义，可认为不同组的疗效有差异，根据平均秩次进一步推断，以联合治疗组最好，文拉法辛组次之，常规组最差。

表3 3 组MBI 评分疗效比较 (n)

3 组的MBI 评分疗效比较，χ2=8.208，v=2，p =0.017，3 组间差异有统计学意义，可认为不同组的疗效有差异，根据平均秩次进一步推断，以联合治疗组最好，文拉法辛组次之，常规组最差。

3 讨论

卒中后抑郁(PSD)是脑卒中患者常见的并发症之一。PSD 的发病机制目前认为一方面为生物学机制，即卒中引起脑器质性损害，脑血管疾病可破坏区域内的5 -羟色胺能和去甲肾上腺素能神经元及其通路，使这两种神经递质水平低下而导致抑郁。一方面为心理社会机制，脑卒中患者常伴有肢体功能障碍、言语障碍，不能正常生活，产生寂寞心理，导致交流沟通障碍，自我评价降低，从而诱发悲观、失望等抑郁情绪。有研究［8-9］提示，对PSD 患者进行临床护理干预，能明显地缓解抑郁症状，提高患者的治疗效果，张翼等［10］研究认为早期应用艾地苯醌能减少缺血性卒中后抑郁的发生，并能促进患者神经功能的恢复。

“卒中后抑郁”，为中医学中风后并发郁病之合病。《景岳全书·郁证》提出“因病致郁”和“因郁致病”的学说，指出:“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，总由乎心，此因郁而病也。”现在普遍认为本病病位在脑，涉及肝、肾、心、脾，病因病机为本虚标实，往往因虚致痰瘀浊毒留于脑窍心神，使心神气机紊乱而致病。

根据上述病因，本研究运用针刺联合文拉法辛治疗PSD患者。文拉法辛通过选择性的5 一羟色胺和去甲肾上腺素再摄取机制，提高了神经突触间隙内5 -羟色胺和去甲肾上腺素含量，从而发挥抗抑郁作用［11］;针刺治疗卒中后抑郁，可升高大脑5 -羟色胺、去甲肾上腺素的含量及利用，从而发挥抗抑郁作用［12］。根据病因病机入手，精选肺、大肠、脾、胃经、督脉的穴位，以调畅气机、开窍醒脑为治疗方法。选取双侧“足三里、三阴交”，用“烧山火”手法，及双侧“合谷、列缺、曲池”，用“透天凉”手法;头部取穴“智三针、百会”，用“平补平泻”手法。脾胃是气机及上中下三焦的枢扭，“烧山火”手法大补脾胃，足三里、三阴交就有实脾的意义，脾胃得健，气机升降可调;手太阴肺主气，与手阳明大肠是相表里，“透天凉”手法泻其曲池，合谷、列缺，滞气得泄，同名经的经气相通，气机舒畅，抑郁可除。智三针［13］、百会可醒脑神、行气通阳，影响大脑额叶的功能，而起到开窍解郁的作用。中西医治疗手段结合，为PSD 患者的神经功能康复提供更有效的治疗方案。

临床研究结果证明，通过HAMD、FMA、MBI 三方面的临床疗效对比，针刺联合文拉法辛组临床疗效最好，文拉法辛组次之，常规治疗组最差，差异有显著意义(p ＜0.05)。总之，针刺联合文拉法辛治疗PSD 患者有更好的临床疗效，适合推广。

［1］ WHYTEEM，MULSNT BH. Poststrokedepression:epidemiology，pathophysiology，and biological treatment［J］. Bio Psychiatry，2002，52:253 -264.

［2］ WILLIAMS LS，CHOSE SS，SWINDLE RW. Depression and other mental health diagnoses increase mortality risk after ischemic stroke［J］.Am J Psychiatry，2004，161:1090 -1095.

［3］ GAINATTI G，ANTONUCCI G，MARRA C，et al.Relation between depression after stroke，antidepressant therapy，and functional recovey［J］.Neurol Neurosurg Psychiatry，2001，71:258 -261.

［4］ 各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):379 -380.

［5］ 朱镛连.神经康复学［M］. 北京:人民军医出版社，2000:147.194.

［6］ SHAH S，VANCLAY F，COOPER B. Improving the sensitivity of the Barthel Index for stroke rehabilitation［J］. Clin Epidemiol，1989，42:703 -709.

［7］ 周维金. 瘫痪康复评定手册［M］. 北京:人民卫生出版社，2006:47 -50.

［8］ 冉隆梅，王敏健，周 瑾，等. 综合临床护理干预在120 例卒中后抑郁症中的长期研究［J］.现代医院，2012，12(10):72 -73.

［9］ 钟淑英，冉守连.综合护理干预对急性脑卒中患者心理和日常生活能力的影响［J］.国际医药卫生导报，2013，19(16):2615-2618.

［10］ 张 翼，陈继华，付鹏程.艾地苯醌对缺血性脑卒中后抑郁的预防性研究［J］.实用医学杂志，2013，29(19):3222 -3224.

［11］ 李昌英，崔国新.文拉法辛辅助治疗癫痫病性抑郁的疗效分析［J］.中国神经精神疾病杂志，2004，30:331.

［12］ 龙浩文，谭佩珍，冯建宏，等.电针治疗脑卒中后抑郁的临床观察［J］.临床精神医学杂志，2004，14(3):173 -174.

［13］ 田小文，张全明，徐世双. 智三针为主针刺治疗中风后抑郁症临床疗效评价［J］. 中国中西医结合急救杂志，2011，18(4):219 -222.