品管圈活动在提高护理文书书写合格率的应用

陈丽斐 程玉坤 郑晓丹 骆惠芬

护理文书是护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录［1］。随着社会的发展，国民素质及生活水平的提高，患者的健康意识、维权意识、法律意识日益增强，各地医患纠纷也逐年增加，冲突不断升级［2］。品管圈(quality control circle，QCC)是持续质量改进的运作方式，已不断融入医院细节管理中［3］。本病区在2014 年1 月份成立了品质管理小组，应用PDCA 循环与QCC 管理工具，实施质量改进，提高护理文书书写合格率，取得了满意效果，总结如下。

1 方法

1.1 成立QCC 小组

1.1.1 科室于2014 年1 月6 日由6 名护理人员成立品管圈，包括1 名圈长和5 名圈员，其中主管护师1 名，护师5名，本科学历1 名，大专学历5 名，通过自荐和推荐相结合的方式，选出护士长担任圈长，科护士长担任辅导员。通过QQ、微信、早会等方式，发动全科护士共同参与。选定“文书圈”为圈名，寓意:提高文书书写质量是我们共同的目标。

1.2 选定主题

1.2.1 召开小组会议，收集全体护士意见，运用头脑风暴，列出7 个主题，见表1，圈员通过上级政策、可行性、迫切性、圈能力4 方面对各主题进行评估，每项按100 分进行评分，分数最高分(82 分)为本次品管圈活动主题，选定:“提高护士文书书写合格率”为开展项目。

1.2.2 科室将2013 年12 月存在的护理质量缺陷进行分析，最终将缺陷最高的文书书写选为今次的主题，上报护理部审批，通过后立即展开活动，见图1。

图1

1.3 现状把握，找出问题

1.3.1 选取2013 年12 月1 日～2013 年12 月31 日共54 份护理病历进行查阅，将护理病历中存在的问题记录在《护理质量持续改进登记本》上，经统计，2013 年12 月护理文书书写产生的缺陷共82 条。

1.3.2 原因分析

将2013 年12 月82 条护理文书书写缺陷的原因绘制成鱼骨图，把护理文书书写合格率低中的人、法、物、环四方面进行了特性要因分析，结果见图2。

图2

1.3.2.1 人员因素 ①护理专业知识欠缺，导致缺乏专科性的病情观察和记录;②年轻护士临床经验不足，理论与实际联系欠佳;③未注册护士的书写未经注册护士及时审阅修改与签名;④工作缺乏责任心、不严谨，不能细致认真收集患者病史，抄袭医生的记录;⑤法律与风险意识淡薄，记录内容缺乏客观真实性、没有充分认识到护理文书在医疗事故技术鉴定工作中是举证的重要资料;⑥医护缺乏沟通，导致医护记录不一致;⑦护士之间缺乏沟通，导致护理记录缺乏连续性、完整性;⑧护患间缺乏沟通，导致实际病情与护理记录不一致，与病人交谈时缺乏针对性，以致不能掌握第一手资料。

1.3.2.2 机制因素 ①护理管理机制缺乏必要的激励，护士的责任感和荣誉感不能有效的激发;②书写护理文件技能欠缺，护理文件没有一个规范的标准去衡量，科与科之间，护士与护士之间都有差别。

1.3.2.3 环境因素 ①工作时间紧张，每天完成大量的基础护理和技术操作治疗，往往没有足够的时间坐下来慢慢斟酌护理记录书写语言的恰当性;②科室对护理文书书写质量的重视程度不够，未重视对护理文书书写各个环节的质量监控。

1.3.2.4 物品因素 (1)欠缺护理记录书写模板;(2)书写用具不齐全。

1.4 设定目标值

目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×组员能力)

=(82 条÷54 份)-(82 条÷54 份×60%)

=1.52 -0.9(条/份)

=0.62(条/份)

1.5 实施阶段

为了提高护理文书质量，保证不合格的护理文书不出科、不入库，从实际出发，制定了切实可行的对策并予实施。

1.5.1 人员方面

1.5.1.1 强化各级护理人员责任意识，履行各自应尽的责任，认真、及时、真实、完整的完成每一份护理记录。

1.5.1.2 科室每周一、三、五晨会上组织护士5 ～10 分钟的专业知识的培训，尤其是加强对常见疾病护理评估、病情观察、治疗要点、护理措施以及护理体格检查技能的培训。在临床工作中，可通过护理查房、组织疑难或死亡病例讨论、医护联合查房等形式加强业务知识的学习，并将学习的内容进行考核检查。

1.5.1.3 组织护士学习《医疗事故处理条例》及相关法律法规，列举医疗纠纷实例进行讲解、讨论、分析，增强护士的法制观念，提高相应法规的认知程度，使每位护士从思想上充分认识到正确书写护理文书，是保护医务人员和患者的有效文书。

1.5.1.4 规范文书交接班流程 强化交接班制度，接班者必须携带护理记录进行床边交接，查看病历→查看病人→实时记录，通过边查看护理记录，边查看病人，一方面能够对值班护士工作进行评价，另一方面又能对患者病情、治疗、护理情况进一步了解，明确护理措施落实到位情况，保证护理记录的连续性、完整性。

1.5.1.5 加强护士与医生、患者三方的沟通。实施医护联合查房，落实床边工作制方式强化医生及患者之间的关系。

1.5.2 机制方面

1.5.2.1 奖惩机制:制定与护理文书相关绩效考核。每月公示护理文书合格率排名、护理文书质控员考核结果排名，评比优秀护理文书及优秀护理文书质控员，奖惩结合、提高护理文书质量。通过对护士绩效的实施，将护士的奖金直接与护士绩效考核的成绩挂钩，极大地激发了护理人员对书写好护理文书的荣誉感和责任心;

1.5.2.2 建立三级质控体系:护士长-护理组长-责任护士，把质控前移，做到每个护士自查，护士长每日抽查，科室质控人员每周检查，包括病情观察的要点，护理措施的落实，护理程序的运用及护理病历书写，指导护士工作，每日将护理文书质量检查结果登记在《护理质量持续改进登记表》进行反馈，让护士及时知晓纠正书写中产生的缺陷，达到及时修正以，提高护理文书质量及护士书写的能力。

1.5.3 环境方面

1.5.3.1 购置多功能床边书写记录车:责任护士使用多功能床边护理记录车到患者床边，与患者沟通交流、细心观察、询问病情，结合病情给予健康宣教，实时记录观察内容及实施措施，缩短护理书写时间，减少护士来回走动的频次，缩短护理半径，提高护理工作效率。

1.5.4 物品方面

1.5.4.1 编制本科护理文书书写标准，根据《临床护理文书规范》及科室实际情况，质控小组制定出具有本专科特点的护理文书质量标准及护理记录模板，其中内容包括:体温单的输入、首次护理记录单的书写、危重症监护护理记录单的书写、专科护理单的书写等，使护士在实际工作中有章可循，管理者评比时有据可依。

1.6 统计学处理

以百分比形式表示，采用χ2检验。

2 结果

2.1 经过4 个月的实施，QCC 小组将科室2014 年3 月25 日～2014 年4 月25 日的所有护理文书进行检查，并将存在的问题登记在《护理质量持续改进登记本》上。

2.2 有形效果

QCC 小组在4 月底将登记的问题进行了统计分析，并将品管圈活动在提高护理文书书写合格率中的应用前后的效果情况进行了对比，差异有统计学意义(χ2= 12. 12，p ＜0.01)，见表1。

表1 QCC 活动实施前后护理文书书写缺陷率的比较

2.3 无形效果

实施品管圈活动前后，每名圈员就品管方法的运用、科研写作能力、沟通能力、成就感、专科知识水平、安全防范意识、发现问题能力7 个方面，按每项5、3、1 分进行评分，计算平均分，活动前上述项目的平均分为1.86 分，活动后分别提高到5、3、3、5、3、5、3，平均分为3.86 分。所有指标都有不同程度的提高。尤其是品管方法的运用和安全防范意识两方面提高最明显，见表2。

表2 活动前后圈员综合素质的比较

3 讨论

3.1 护理文书是病人病情变化及其治疗过程的客观反映，其质量是护理质量管理的重点之一，护理文书因其具有提供医疗护理行为法律证据的效用而备受关注，护理记录涉及护士执业安全。QCC 的开展有效提高了护理文书书写合格率，缺陷率由活动前的1.52 条/份下降至活动后的0.60 条/份;护理文书书写合格率还需不断提高，通过查漏补缺持续改进，提高护士的工作效率，减少医疗纠纷及差错的发生，同时提升护理管理质量和服务水平。

3.2 提升圈员管理工具的应用和解决问题的能力，QCC 不仅仅是员工自主自发的活动，而且是一种自下而上、团体合作的持续质量改进活动［4］。在圈会上，成员脑激荡、畅所欲言，思考能力和创新能力得到了激发。通过此次活动，圈员学习和掌握了先进的质量测评工具:画柏拉图把握现状，用鱼骨图解析问题原因，画雷达图对无形成果进行评价等。因此，QCC 的开展有利于培养临床护士的“问题意识”，进一步提高了护理人员独立解决问题的能力［5］。

3.3 QCC 活动有助于促进护理人员学习专业知识的积极性和主动性，通过QCC 的开展，营造了科室良好的学习氛围及书写好护理文书的荣誉感和责任感。

3.4 品管圈活动作为实施护理质量改进的一种方法应用于护理质量管理中，效果是令人满意［6］。通过本次QCC 活动，规范了护理文书书写的相关指引，强化了护士的书写意识，让护士能更清晰地认知书写的重点内容，并有据可依，在很大程度上提高了护理文书书写质量。

4 小结

通过开展品管圈活动，激发了护理人员参与意识，充分调动圈员积极性。品管圈活动开展后圈员QC 手法、沟通协调、发掘问题的能力大幅提高，创建愉快的工作环境，增强工作责任感，进一步提高护理人员积极的工作态度以及解决问题的能力，提高患者满意度、提高护理管理和服务水平等无形成果的同时，提高了重点护理问题的记录合格率、措施落实后观察记录合格率、护理记录内容与病情相符性。

［1］ 陈伟菊，彭刚艺. 临床护理文书规范［M］.广东:广东科技出版社，2009:1.

［2］ 王 勇，李志勤.浅析基层医院医患纠纷的原因及防范. 现代医院，2014，7(14):100 -111.

［3］ 沈玲丽，冯素文，朱秀芳，等.品管圈对提高医护人员手卫生依从性的效果观察［J］.护理与康复，2011，i0(10):907 -909.

［4］ 张幸国，赵青成，里盈，等.品管圈在医院药学管理中的探索与实践［J］.实用药物与临床，2009，12(4):233 -235.

［5］ 方桂珍.在护理人员中推行品管圈活动的探讨［J］.护理研究，2008，22(4):1103 -1104

［6］ 黄 璐，熊永芳，朱立珍，等. 开展品管圈活动提高NICU 护理卡书写质量［J］.护理学杂志，2011，26(7):55 -56.