心内心电图定位技术在PlCC 导管头端定位的应用

杨水秀 胡茶花 袁海珍

心内心电图定位法简称心电定位法，指的是在进行中心静脉导管置管的过程中，利用导管内导丝为电极探入到心端，获得心房P 波，然后根据P 波特性指导导管头端准确定位［1］。笔者对我科收治的115 例置入PICC 患者运用心内心电图定位技术进行PICC 导管头端定位，报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2013 年10 月～2014 年12 月收治的115 例置入PICC 患者作为研究对象，其中，男62 例，女53 例，年龄19岁～82 岁，平均年龄(35.6 ±5.4)岁;疾病类型:肺癌41 例，胃癌38 例，肠癌30 例，肝癌1 例，鼻咽癌3 例，淋巴瘤1 例，喉癌1 例，均无心脏疾病;置管方式:115 例全部在非超声下采用改良塞丁格技术或盲穿进行置管;平均置管时间(28.2±5.1)min。

1.2 方法

1.2.1 材料与仪器

本组研究中，使用BD4F 导管和改良塞丁格穿刺套件、经等离子消毒的自制导丝连接器、OICC 无菌穿刺包和心电监护仪及其它相关用物。

1.2.2 方法

首先安排专人进行实施，实施前确保和患者签订知情同意书;然后连接心电监护仪，用Ⅱ导联仔细观察心电图P、QRS、T 波波形振幅并按照1 mm =0.1 mV 的标准对患者的体表心电图进行记录;根据静脉输液协会制定的相关PICC操作流程进行PICC 置管操作，送管20 cm 后，将白色电极取下，通过自制的导丝连接器与导丝尾端连接，一边送管一边对P 波变化情况进行观察，一旦P 波上升到最高峰值时，对导管长度、心电图等进行记录，然后缓慢退管，直至P 波为QRS 波1/2 高度以内时停止，后续按操作流程完成再拍片;未见P 波变化的，分析原因，排除干扰或操作不当导致的P波无变化;根据放射医生的X 线拍片定位判断和X 片子再次进行判断。

1.3 评定标准［2］

对患者进行操作的过程中，观察心内心电图P 波变化情况，并进行导管头端定位;结束后，对患者拍摄胸片，将胸片结果作为“金标准”，对位于上腔静脉的导管头端的灵敏度进行判断。导管头端位于右侧支气管角至心影右侧缘的上腔静脉位置，该位置是PICC 头端的最理想位置;胸片法定位“金标准”为“导管头端位于上腔静脉内”。另外，将心内心电图法对导管头端位于上腔静脉的百分率进行计算(真阳性率)，作为灵敏度。本组研究中，心内心电图P 波增高、变宽或者变为双峰，则命名其为特征性P 波。

2 结果

2.1 心内心电图对PICC 头端进入上腔静脉的灵敏度、特异度的判断结果

本组研究中，115 例患者有108 例患者出现特征性P 波，7 例无P 波变化的情况。经胸片检查，结果表明108 例导管头端位于上腔静脉内，2 例在锁骨下静脉内(2 例静脉走向打圈，导致导管在静脉内打圈长度不足，未到达上腔静脉，图1)，2 例在颈静脉内，3 例在肱静脉内。从上可见，心内心电图定位对PICC 头端进入上腔静脉判断灵敏，灵敏度为93.03%(108/115)。经检验，Kappa 值0.583，p ＜0.05，充分表明，拍摄胸片和心内心电图两种检查方法具有较高的一致性，对导管头端位置诊断的准确性均较高。

图1 胸片结果

2.2 无P 波变化的原因分析

本组研究中7 例无P 波变化。经胸片检查结果表明2 例在锁骨下静脉内(2 例静脉走向打圈，导致导管在静脉内打圈长度不足，未到达上腔静脉)，2 例在颈静脉内，3 例在肱静脉内。

2.3 导管转归情况

本组115 例患者中，无1 例患者失访，导管留置时间为15 ～263 d，平均导管留置时间为(120 ±12.5)d，均全部将导管拔除;其中，112 例患者完成治疗正常拔管，3 例患者死亡。

3 讨论

3.1 心内心电定位的原理分析

心电图P 波为心房去极波，根据所探测的电极和心房综合向量轴的相对位置和距离确定形态和振幅。在上腔静脉以外的静脉内放置PICC 导管头端时，和体表心电图相比，之间无明显差异;如导管末端位于右心房内，则P 波会达到高峰，甚至高于R 波。有研究表明，采用心电定位法对导管头端定位指导的准确率达到98%［4］。

3.2 心内心电定位技术特点分析

心内心电定位技术具有简单、易学的特点，能够有效、及时的将导管头端异位显示出来，进而能够有效提升医护人员插管成功率，减少患者拍摄胸片的排队时间、精力，并能够大大降低接触射线风险;另外，其具有较高的正确性、特异性以及安全性，被广大医师所接受［5］。但在应用的过程中，要注意以下几点:如患者伴有心脏病，那么会给P 波监测结果产生影响;另外，要求置管护士要具备专业的心电图知识，如带心电导联的PICC 导管前端设计为开口样式，易出现回血情况，因此，需要使用10 U/mL 稀释肝素液进行正压封管，大大降低赌管率;还有，导管为一体化设计，不能进行修剪，将其置入后，要妥善固定体外段导管，一旦出现破损，则要立即拔除;刻度由前端开始，每隔5 cm 出现一个标识，每隔10 cm 标注一个刻度，因此，护理人员要认真观察，避免发生导管移位的情况;导管能够用来对中心静脉压进行监测，但不能进行高压注射造影剂［6］。

本组研究结果表明，所有患者均对心内心电图P 波变化情况进行观察，并进行导管头端定位。心内心电图对PICC头端进入上腔静脉的灵敏度为93.03%，108 例患者出现特征性P 波，7 例无P 波变化;经X 线片检查，结果显示108 例导管头端位于上腔静脉内，2 例位于锁骨下静脉，2 例位于颈静脉，3 例位于肱静脉。

综上所述，对PICC 导管头端定位采取心内心电图定位技术，具有较高的灵敏度，可临床推广应用。

［1］ 姚 辉，宋 敏，刘玉莹.静脉内心电图引导PICC 尖 端定位的临床研究［J］.中华护理杂志，2011，46，(08):748 -750.

［2］ 江 南，赵锐祎，陈春芳，等. 心内心电定位法在神经科置入PICC 导管患者中的应用与分析［J］. 护理与康复，2010，13(02):149 -151.

［3］ 冯毕龙，姚述远，周素军，等. PICC 置管过程中腔内心电图的变化及其对置管操作的指导作用［J］.中华护理杂志，2010，45(01):26 -28.

［4］ 刘红梅，谭 洁.导管定位新技术在心房内心电图引导下PICC置管患者中的应用［J］.齐鲁护理杂志，2012，18(19):43 -44.

［5］ 黄建业，丁如梅.心房内心电图引导定位技术置入PICC 护理问题分析及对策［J］.中华护理杂志，2014，29(14):51 -53.

［6］ 周莲清，谌永毅，王佳丽，等.心房内心电图引导PICC 尖端定位方法的临床应用研究［J］. 护士进修杂志，2013，14(22):2021 -2023.