以问题为导向和循证护理相结合教学法对护理本科实习生评判性思维能力的影响

李文红 黄珍珍 刘 蓉 莫蓓蓉

PBL 也称以问题为基础的学习，即是以问题为导向的教学方法，是一种获得知识和培养精密思考的有效方法［1］。PBL 已在国外及我国的香港、台湾地区取得了良好的教学效果［2-3］。循证护理(EBN)是20 世纪90 年代末期受循证医学(EBM)的影响而产生的护理观念，也称为“以证据为基础的护理”［4］。循证护理的核心是以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，运用实证，对患者实施最佳的护理［5］。临床实习是护理教育的一个重要环节，也是将知识转化为能力的关键时期，实习效果直接影响护生的职业生涯。如果不做专门性训练，护生的评判性思维能力一般不会随着专业知识的增多而增加，亦不会随着学历教育的结束而自然拥有;因此大力发展学生的创造力、实践能力及决策能力，提高学生的评判性思维能力，应为现代护生临床教学的重要出发点和归宿［6］。护理本科生具有较好的自主学习能力，探究意识强，发散思维明显，善于从多角度思考，这些学习特点为其实施PBL 和EBN 相结合教学法奠定基础。国内外已有对临床实践当中培养护理人员评判性思维能力教学方法的相关研究［7-10］，如何将PBL 与EBN 教学方法有机结合，发挥方法本身优势，培养护理本科生的临床思维能力和自主学习能力，全面提高综合素质，将护生的被动学习转化为主动学习，是护理教育者重点关注的问题。当前，针对护理本科生临床实习阶段PBL 与EBN 结合教学法的研究较少，本研究介绍某教学医院开展的PBL 和EBN 相结合教学法，为今后本科护生的临床实习提供一种新的教学模式。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究为类实验性研究，采取便利抽样的方法，选取的研究对象为2012 年5 月～2014 年5 月来我院实习的本科护理实习生共124 名;其中2012 年5 月～2013 年4 月在我院实习护生55 名为对照组，男3 人，女52 人;平均年龄(21 ±1.35 岁)。2013 年5 月～2014 年5 月在我院实习护生69 人为实验组，男16 人，女53 人;平均年龄(21 ±1.78)岁。两组性别、年龄、学习成绩等一般资料无统计学差异(P ＞0.05)。

1.2 教学方法

1.2.1 对照组教学方法 对照组采用传统带教方法，即将每个学生分配给一个带教老师，使他们在每天的临床实践中可以与一个角色榜样共同工作，完成学校实习计划，带教老师给予学生理论与实践指导，实习科室包括内、外、妇、儿、手术室、急诊科等共10 ～12 个科室，每四周轮换一个科室。

1.2.2 实验组教学方法 实验组在传统带教基础上，采用PBL 和循证护理相结合教学法，在大内科、大外科试点。首先由护理教研室分别对带教老师和本科护生进行PBL 和循证护理教学理论知识培训，各科教学组长按照实习大纲和临床实践要求选择具有代表性的临床病案，并对案例进行改编，注重理论与实践相结合，在病案中穿插设计好重点知识和问题。

1.2.2.1 老师备课 各科教学组长按照要求编制1 ～2 个临床教学案例，编写教师指导手册和学生手册。将教学内容划分为若干小问题，将相应问题分为2 ～3 幕，问题主要围绕疾病的临床症状、诊断思路、患者可能的治疗方案、护理诊断、护理措施及健康宣教等相关内容。各科临床教学案例编写后需经护理教研室确认后方可实施。

1.2.2.2 学生准备 学生在科室实习期间，教学组长将学生用案例资料分次发给他们，向学生说明要求和学习目标，学生针对老师提出的问题，通过查阅相关文献，完成知识由浅入深、由点到面的扩展;针对问题结合文献进行小组讨论。教师指导学生充分利用图书馆和电脑资料检索系统来解决学习中的实际问题。

1.2.2.3 培训流程 第1 次课(40 min):实习第1 周，先将学生分组，每组3 ～4 名左右，选出小组长，将案例的第1 幕及相应问题发放给学生。学生先进行课堂讨论，再带着这些问题以小组为单位分工合作，利用本院图书馆、电子阅览室查阅相关资料，将问题答案制作成PPT，指定一名同学下次汇报。第2 次课(40 min):实习第2 周，学生分组汇报，围绕问题进行陈述，教师承担指导者和组织者，不参与学生讨论。下课前10 min，教师进行总结，给出案例的第2 幕及相应问题。学生利用课余时间分析问题、自由讨论，找出答案和解决问题的方法。第3 次课(40 min):实习第3 周，学生分组汇报及组间讨论，下课前10 min，教师进行归纳总结，给出案例的第3 幕及相应问题或结束。教师强调学习重点以及与相关知识的融汇贯通，师生共同将知识进一步完善、校正，共同完成循证护理文献质量的评鉴、护理措施的制定，结合临床、病人的意愿应用于实践中;最后评价实施效果，若无效果则再次寻找有效的证据。实习第4 周召开实习生交流学习体会，发放教学调查问卷，进行出科理论和技能考核。

1.2.3 研究工具 采用彭美慈教授［11］等人修订的中译版评判性思维能力测量表(CTDI-CV)评估本科护理实习生的评判性思维能力，该测量表有良好的信效度，可用于国内评判性思维能力的测量。量表包括寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判自信心、求知欲和认知成熟度7 个维度，每个维度包括10 个条目，每个条目采用Likert6 分制，1 =非常赞同，2 =赞同，3 =有点赞同，4 =有点不赞同，5 =不赞同，6 =非常不赞同。其中正性项目30 项，负性项目40 项，分值在70 ～420 分之间;得分在350 分以上代表具有很强的正性评判性思维能力;350 分≥得分＞280 分则为正性的评判性思维态度倾向;＜210 分则为负性的态度倾向;得分在210 ～280 之间表明倾向性不明。每维度的综合分均为10 ～60 分，如果维度得分≥10 分且＜30 分，表示该维度为负性评判性思维能力;得分≥30 分且＜40 分表示评判性思维能力中等;≥40 分表示正性评判性思维能力，如得分在50 ～60 分之间表示有很强的正性评判性思维能力。

1.2.4 评价方法 采用CTDI -CV 量表对两组干预前后本科护生评判性思维能力进行测量，对本科护生分别进行4 次评判性思维能力测评，共发放248 份CTDI -CV 问卷，回收248 份，问卷回收率达100%。

1.3 统计学方法

采用析SPSS 16.0 统计软件进行所有数据的统计学处理，采用t 检验比较教学前后两组学生评判性思维能力测量得分和护理理论、技能考试成绩;检验水准α =0. 05，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组与对照组教学前评判性思维测量得分的比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

2.2 实验组与对照组教学后评判性思维能力测量得分的比较，差异有统计学意义(均P ＜0.05)。见表2。

2.3 实验组与对照组教学后理论与技能成绩的比较，护理理论成绩比较，差异有统计学意义(P ＜0.05);技能成绩比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表3。

表1 实验组与对照组干预前得分情况 (±s)

表1 实验组与对照组干预前得分情况 (±s)

组别 寻找真相 开放思想 分析能力 系统化能力 评判自信心 求知欲 认知成熟度 总分实验组(n=69) 39.69±5.45 41.49±4.93 42.47±3.89 40.17±3.44 39.49±4.67 39.95±9.28 39.34±4.70 282.63±15.81对照组(n=55) 39.27±6.17 41.85±4.99 42.18±4.76 40.20±4.34 40.56±5.73 38.80±4.18 38.05±4.27 281.67±23.38 t-0.40 0.43 -0.38 0.37 1.14 -1.72 -0.67 -0.27 P 0.54 0.68 0.76 0.50 0.85 0.08 0.49 0.78

表2 实验组与对照组在干预后得分情况 (±s)

表2 实验组与对照组在干预后得分情况 (±s)

组别 寻找真相 开放思想 分析能力 系统化能力 评判自信心 求知欲 认知成熟度 总分实验组(n=69) 47.91±3.05 46.50±2.77 46.98±2.01 45.95±2.29 44.75±2.68 47.98±1.36 47.94±3.20 328.07±7.25对照组(n=55) 39.90±4.21 42.69±3.88 42.25±4.88 41.03±3.98 41.18±4.01 43.85±3.06 39.20±3.26 290.12±18.07 t-8.10 -6.37 -9.91 -8.71 -5.29 -9.50 -14.96 -15.09 P 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

表3 实验组与对照组在干预后理论考试与技能考核情况 (分，±s)

表3 实验组与对照组在干预后理论考试与技能考核情况 (分，±s)

组别 理论成绩 技能成绩实验组(n=69)86.28 ±4.19 86.42 ±4.65对照组(n=55) 83.59 ±3.09 85.72 ±5.27 t-3.97 -0.13 P 0.02 0.10

3 讨论

3.1 PBL 和循证护理相结合教学有助于护生评判性思维的建立

评判性思维也称批判性思维，是对所学知识的性质、价值及真实性、精确性所进行的个人分析、评价、推理、解释及判断，进行合理的决策。评判性思维能力作为医学生必备能力之一越来越受到各国教育界重视［12］。PBL 通过“提出问题-建立假设-集资料-论证假设-小组总结并演练”的循环方式教学，提高了护生学习兴趣和护生解决问题的能力，发展高层次的思维能力、团队能力［13］。循证护理则是培养护生的循证思维，提供了新的思维方式和科学方法论。在临床护理带教中，教会护生如何正确评价、综合、应用所得的证据，制定最佳的治疗护理方案，从传授其知识转变为教会其学习，这样有利于使护生深刻认识到进行文献评价的重要性，启发护生的积极性和主观能动性［14］。PBL 和循证护理相结合，其实质就是评判性思维的运用过程，它使学生改变了传统的思维方式，充分调动学生学习的主动性，培养了学生具有收集信息并针对问题进行推理和分析的能力，也教给学生分析和解决问题的方法。这不仅有助于学生评判性思维能力的发展，更有助于学生在将来的工作中为患者提供最佳的护理。本研究也证实护理本科生的评判性思维拥有正性的态度倾向，这与夏素华等［6］的研究结论一致。

3.2 PBL 和循证护理相结合教学可培养护生的临床思维能力

护士的临床思维能力是指运用理论、智力、经验对患者存在的或潜在的护理问题进行分析、判断和实施护理措施的决策能力［15］。当前护理教育现状是理论与实践结合不紧密，教学方法单一，多为传统的“填鸭式”教学，课堂教学过程中以教师为主体，启发学生思考少，不利于护生临床思维的培养和提高［16］。PBL 和循证护理相结合教学可以通过临床中的病例，让学生主动思考，分析问题，解决问题，拓展其临床思维。在思考的同时，促进学生进行逻辑分析，加深学生对知识的理解、掌握和记忆。

3.3 PBL 和循证护理相结合教学促进护生护理理论知识的掌握

PBL 和循证护理相结合教学突破传统的讲授教学法，有机整合PBL 和循证护理的教学特点，引导学生进入临床实际病例情境中分析与思考问题，激发学习兴趣，锻炼自主学习能力。在临床循证过程中，一方面学生通过引导查阅课外资料，自主性学习，归纳、整理所学的知识与技能，解决复杂的、实际的问题，加深了学生对理论知识的理解和掌握;另一方面教师提供了很多方面的知识，包括专科知识及其相关知识。这当中，既有着重于临床应用和实践操作的知识，也有相关课外知识和最新的护理进展，这些知识能加强基础知识和临床应用的联系。

综上所述，我院通过开展PBL 和EBN 相结合教学法的实践证明:PBL 和EBN 相结合教学法有助于学生评判性思维的建立，培养护生的临床思维能力。研究［17］显示本科护生评判思维能力越强，应变能力也越强。在PBL 和EBN 教学中，能够发展学习者有效地解决问题的技能和高级思维能力，可明显提高学生的自学能力、思维能力、分析能力和独立思考的能力，可以有效地缩小学校教育与临床之间的距离，从而提高教育质量，培养高素质护理人才。EBN 与PBL 相结合的教学方式仍处于探索阶段，如何将此教学方法更好地运用于临床护理教学实践还需要不断发展和探讨。

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