退变性腰椎侧凸的手术治疗及疗效

黄 平，卢旭华，陈德玉，王新伟，陈 宇，杨海松，廖心远，李铁峰，刘晓伟，王 亮

退变性腰椎侧凸的手术治疗及疗效

黄 平，卢旭华，陈德玉，王新伟，陈 宇，杨海松，廖心远，李铁峰，刘晓伟，王 亮

目的 探讨退变性腰椎侧凸的后路手术方法和手术疗效。方法回顾性分析2007～2012年本院手术治疗并获得随访的32例退变性腰椎侧凸患者的手术方法及疗效。患者均接受腰椎后路减压椎间融合器植骨融合内固定术，术后随访6个月～6年。采用下腰痛Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）对患者手术前后的临床症状进行评分和疗效评价；通过手术前后冠状位和矢状位Cobb角度的比较，了解患者手术治疗的侧凸矫正率和腰椎前凸的恢复情况。结果患者ODI术前（52.30±13.65）％、术后（9.62±6.41）％，术前术后比较差异有统计学意义（P＜0.05），术后疼痛改善率为81.6％。32例患者中，24例疗效为优，6例疗效为良，2例疗效为可，术后疗效评价的优良率为93.8％。患者冠状位Cobb角术前21.99°±8.97°、术后6.84°±5.32°，术前术后比较差异有统计学意义（P＜0.05），侧凸矫正率为69.0％。患者腰椎前凸Cobb角术前13.80°±15.99°、术后24.95°±12.86°，术前术后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论退变性腰椎侧凸采用腰椎后路减压椎间融合器植骨融合椎弓根螺钉内固定术治疗效果较理想，术后疗效满意。手术的关键是彻底减压、正确选择融合节段、重建退变节段椎间高度、矫正前凸减少和后凸畸形、纠正椎体侧方移位和侧凸畸形以稳定椎体。

腰椎；脊柱侧凸；骨移植；脊柱融合术；骨折固定术，内；减压术，外科

JSpinal Surg，2015，13（5）：262-266

成人退变性腰椎侧凸（adult degenerative lumbar scoliosis，ADLS）是骨骼成熟后伴随脊柱退行性改变而新出现的侧凸，故称为“新发的退变性脊柱侧凸”（de novo degenerative scoliosis，DDS）。青少年期无侧凸病史，由于脊柱退变而逐渐形成冠状面侧凸畸形，具有渐进发展的自然特性。与原来由被忽视的腰椎侧凸进展而来或继发于腰椎器质性病变的腰椎侧凸不同，DDS侧凸顶点常位于L2或L3水平，腰椎冠状位Cobb角一般为10°～40°；本病在＞50岁的人群多见，故又称为“老年性腰椎侧凸（senescent lumbar scoliosis，SLS）”［1］。DDS主要病变是腰椎侧凸畸形，邻近节段椎间盘、椎间孔、椎管和小关节形态改变导致椎管容量减小，引起腰部肌肉失衡、腰骸神经根和马尾神经压迫、关节突关节炎，导致顽固性的腰腿痛、腰椎功能障碍、间歇性跋行、下肢麻木无力等症状。由于DDS呈渐进性隐匿进展，症状持续时间长，休息和药物治疗不易缓解，多数患者最终需手术治疗。＞50且≤60岁人群发生率约6％，＞60岁人群发生率约15％。随着人口老龄化，DDS逐渐成为严重影响老年生活质量的腰椎退变性疾病。本研究分析了本院收治的32例DDS病例资料，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2007～2012年本院手术治疗并获得随访的32例DDS病例资料，其中男6例，女26例；年龄46～77岁，平均61.7岁。患者病程为6个月～20年，平均6.3年。大多数患者表现为顽固的腰腿痛和间隙性跋行，休息和药物治疗均不能缓解疼痛，常规非手术治疗后疗效不佳需手术治疗。32例患者中，腰椎左侧凸16例，右侧凸16例。术前冠状位Cobb角9°～39°，平均22°，其中20例侧凸＞20°（62.5％）。腰椎前凸Cobb角为-8.8°～39°，平均21.6°。腰椎前凸＜20°或后凸畸形共21例（65.6％），其中9例明显后凸，Cobb角为-8.8°～-1.3°，12例腰椎前凸角2.8°～19.3°。32例患者均有腰痛，尤其站立或负重后加剧；下肢主要表现为酸胀、疼痛、麻木，多数患者有明显的间隙性跋行、行走＜100 m或2min即感严重不适而不能继续行走，腰椎前屈或休息后不能缓解。

1.2 手术方法

本组患者均采用腰椎后路减压椎间融合器植骨融合椎弓根螺钉内固定术。患者全麻后留置导尿管，取俯卧位于“U”形软垫上避免腹部受压致出血增加，以侧凸顶椎为中心作后正中切口，暴露至双侧椎板、关节突关节外侧及横突根部。于侧凸曲线内的双侧椎弓根置入椎弓根螺钉，参照正常腰椎的前凸弧度将钦棒预弯后置于椎弓根螺钉上稍稍拧紧螺帽作暂时固定。根据影像学资料和临床症状的定位情况，术中探查明确责任椎间隙后行椎管内神经减压。去除棘突、上下关节突关节的内侧半、增生肥厚的黄韧带以及突出的纤维环和髓核组织，术中用神经根探子探查中央椎管、侧隐窝和椎间孔等神经通路是否狭窄，若存在狭窄则用枪钳和刮匙去除部分骨质扩大减压使减压彻底。至于椎间高度降低伴节段性前凸减少或后凸畸形的节段，或是椎体倾斜伴明显侧方移位、椎体旋转性脱位等不稳定节段，术中将原位碎骨填压椎间融合器后行椎间植骨融合，重建椎间高度和腰椎生理前凸以矫正矢状位的畸形并恢复力学平衡，同时也避免了椎体间植骨不融合或假关节形成。手术将多余的碎骨植于关节突关节后外侧和横突间。

1.3 评价方法

手术疗效评价采用下腰痛Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI），以术后改善率表示，改善率 ＞75％为优，＞50％且≤75％为良，＞25％且≤50％为可，≤25％为差。测量冠状位和矢状位Cobb角评价畸形矫正情况。

1.4 统计学处理

手术前后数据采用配对样本t检验，数据处理采用PASS 18.0统计软件。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

本组患者手术疗效满意，术后无严重并发症。随访6个月～6年，患者症状较术前均有明显改善。下腰痛ODI术前（52.3±13.65）％、术后（9.62± 6.41）％，术前术后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。患者术后疼痛改善率81.6％。术后24例疗效为优，6例疗效为良，2例疗效为可，优良率为93.8％。

患者冠状位Cobb角术前21.99°±8.97°，术后6.84°±5.32°，术前术后比较差异有统计学意义（P＜0.05），侧凸矫正率为69.0％。腰椎前凸Cobb角术前13.80°±15.99°，术后24.95°±12.86°，术前术后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

术后6个月随访拍摄过伸过屈动力位X线片了解椎间植骨融合情况，长期随访无断钉、脱钉、松动等现象，椎间融合节段未见假关节形成。仅1例患者术前因腰痛以致不能活动而手术，术后10个月疼痛缓解，但上下楼梯困难、坐位时无腰围保护不能直立，表现为腰部无力，可能与长期疼痛腰肌废用性萎缩有关。典型病例影像学资料见图1。

图1 典型病例影像学资料Fig.1 Radiologic data of typical case

3 讨 论

3.1 术前准备

DDS患者多为老年人，手术耐受力差。术前需评估心肺等重要脏器功能，俯卧位体位训练，肠内或胃肠外营养支持。摄站立位全脊柱正侧位、过屈过伸侧位及左右侧屈位X线片明确腰椎柔韧度和不稳定椎节，判断术中矫正难易度和融合节段。术前常规行腰椎MRI检查了解椎管狭窄程度和神经受压情况。对腰椎曲度较大和选择后路减压内固定手术的需行腰椎CT三维重建，了解腰椎椎管骨性狭窄部位、椎体与小关节等骨性结构畸形情况及相互间位置关系。

3.2 手术方式的选择

DDS外科治疗目的取决于患者难以忍受的痛苦程度和迫切期望通过手术首先要尽快解决的问题，其手术指征为明显的神经根受压症状或椎管狭窄引起的神经性跋行，而腰痛为较少见的手术指征［1］。目前争议较多的是单纯减压还是减压后融合、是短节段融合还是长节段融合。多数学者认为若症状仅限于单个神经根受压且减压能保留关节突关节完整，单纯减压即可，无需椎间融合；若需切除小关节扩大减压，则应矫正畸形并融合整个腰椎曲线以防术后远期的侧凸进展和疼痛加剧，减压并短节段融合适合于腰椎侧凸小、矢状位失衡小的患者，而减压并长节段融合且需矫形的手术适合于侧凸大、矢状位明显失衡的患者［1-2］。实际上，仅需单纯神经减压治疗的患者较少见。由于DDS多节段受累，若多节段单纯神经减压势必增加手术缺损部位和腰椎不稳，再手术概率较高。目前脊柱外科手术治疗倾向于后路减压并椎间植骨融合内固定确保术后腰椎稳定［2-3］。

手术必须注意存在根性或脊髓马尾神经症状时减压要彻底，切除椎骨减压要重建腰椎平衡，减压范围较大时椎间融合要坚实可靠，利用内固定重建术后腰椎稳定以减小连接处近远期的潜在危险因素。至于椎体明显侧移、滑脱、旋转性脱位或明显曲线等不稳定节段，减压后应行椎间植骨融合内固定。对于DDS的外科治疗，笔者的体会是彻底减压、尽量恢复腰椎正常的承载力线、重建并维持术后腰椎稳定对提高手术疗效至关重要。

DDS手术减压目前缺乏统一标准。减压部位应根据腰椎X片线、MRI、CT等影像学资料显示的畸形部位和神经通路狭窄部位，结合临床根性神经症状定位情况综合判断。减压范围包括腰椎MRI 或CT显示的全部狭窄节段，减压后硬膜囊能恢复搏动，术中探查中央椎管、椎间孔及侧隐窝通畅，神经根无明显受压。

DDS曲线一般只包括腰椎，而胸腰椎结合段较少见，腰椎为双曲线，近侧曲线弧度较大，侧凸顶点多位于L2，3椎体，或L2/L3、L3/L4椎间隙水平，顶椎向凸侧旋转；退变始终影响关节突关节和椎间盘，腰椎侧凸曲度与前凸的丢失有关［1］。术前腰椎动力位X线片和CT三维重建可明确腰椎柔韧度和不稳定部位，以充分估计术中矫形的难点、重点和术后矫形效果。对于病程短、椎缘韧带无明显骨化的患者，腰椎僵硬度小，切除椎板、部分关节突关节、黄韧带、椎间盘减压后可使僵硬腰椎获得明显松解，再通过椎体去旋转和平移技术易矫正畸形。对于病程长、纤维环和椎间韧带骨化或椎体楔形变的患者，由于广泛骨赘增生、椎体边缘骨桥形成，切除后部结构和椎间盘减压不能足够松解僵硬腰椎，术中难以完全矫正畸形并恢复前凸，因此必要时需前路联合手术。

由于DDS多为老年患者，手术耐受性较差，应避免时间长、出血多、损伤大的操作，术中不要过分强求冠状位完全矫形。最近研究发现，顶椎旋转程度与术后残留下腰痛明显相关，椎体重度旋转必然引起力学失衡性下腰痛［3］。普遍认为，侧凸大小与手术疗效无明显相关性，而腰椎前凸恢复与术后疗效密切相关，前凸丢失后手术疗效较差［4-5］。因此，重建椎间高度、纠正椎体旋转畸形和恢复腰椎前凸对提高手术疗效至关重要。本研究认为在椎体楔形变、严重倾斜或侧移以及严重退变畸形等不稳定节段，利用碳纤维、聚甲基丙烯酸甲脂、聚醚醚酮等材质的椎间融合器（Cage）行椎体间植骨融合，能较好地重建并维持腰椎前凸和椎间高度，恢复矢状面的平衡，提高椎间植骨融合率和术后椎体间稳定性。矫正冠状面畸形时Cage应偏置于侧凸畸形的凹侧，腰椎后路术式的椎间融合避免了直接前路手术引起的并发症［6-7］。若腰椎畸形不矫正则降低椎间融合率并增加内置物失败概率［8］。后路减压椎间Cage植骨融合具有明显的优越性：前柱结构性支撑增加了椎体间的稳定性，降低了后方内固定钉棒系统的应力，提高了椎间融合率，较好地纠正了后凸畸形和腰椎不平衡，撑开椎间孔间接神经减压，同时也减少了糖尿病、骨量减少、吸烟者的假关节形成，负载时能帮助骨量减少，尤其肥胖患者防止后路内固定失败［9］。Cage的弹性模量与骨相当，术后椎间高度丢失和内置物下沉较少见。Cage设计上的前高后低结构能有效恢复椎间高度和腰椎前凸，锯齿样表面能防止Cage向后移位，可填压自体碎骨植骨，增加椎间融合率。

3.3 手术融合节段的选择

融合的目的是获得坚固的椎间关节固定、阻止腰椎曲线进展和提高最终临床结果。关于DDS融合手术，如何选择融合节段尚缺乏统一的标准。椎间盘造影术和关节突关节注射封闭术可用于明确疼痛节段的定位。普遍认为，融合节段至少应包括畸形曲线的顶椎、L3或L4椎体以及侧移或旋转性移位的椎体，融合节段不能止于这些节段。融合范围尤其要包含存在后凸、前后滑脱、侧方移位、旋转性半脱位、椎间隙狭窄和椎体楔形变的节段。融合末端的上下端椎应止于中立椎和稳定椎，融合末端理想的稳定椎应被骸骨中线平分，由于成人腰椎严重退变、椎间盘塌陷且僵硬，不必像青少年或神经肌肉性侧凸一样过分强调骸骨中线平分末端稳定椎。若手术考虑必须融合至胸椎时，应避免止于胸腰段移行区，长节段融合时上固定椎止于L1时易致骨折［1，11］。手术应恢复腰椎前凸，因为术后腰椎后凸常导致手术失败。融合节段近端局部的后凸＞10°，很可能加剧交界区后凸进展［12］。若近端融合至T12或T12以上椎体时，远端应融合至骨盆。关于DDS手术争议较大的是远端是否要融合至骸骨。融合至骸椎必须具备以下条件［13］：存在固定不平衡的腰骸曲线，明显矢状面不平衡或平背畸形，腰骸连接区椎板切除，骨质疏松症者，L4/L5、L5/S1潜在的椎间盘退变，≥4个长节段融合，L5椎体相对骸骨倾斜度＞15°或局部曲线＞15°。融合至骸椎时应行L5/S1椎体间植骨融合以降低假关节发生率。由于后路长节段手术融合L5/S1时术后假关节发生率高，融合节段止于S1比L5时手术过程更复杂且术后并发症高，基于上述原因，部分学者认为只要情况允许均应避免融合至骸骨。然而，融合节段止于L5引起邻近节段退变的发生率约为61％，同时也改变了腰椎矢状面的平衡。笔者的体会：DDS后路长节段减压内固定，在腰骸移行区L5/S1椎间隙以Cage作前柱结构性支撑的植骨融合方式，明显提高了腰椎生物力学的稳定性且大大降低了腰骸部假关节的发生率；患者术后动力位X线片的随访结果显示L5/S1椎间未见不融合或假关节形成。

3.4 手术疗效与相关因素

DDS非手术治疗无效后可考虑手术治疗，患者手术疗效比较满意。本组患者术后ODI改善率为81.6％，术后随访疗效评价的优良率为93.8％。侧凸矫正率为69.0％；前凸较术前增加11.15°± 13.75°。多数学者认为，患者术后疗效与腰椎前凸恢复密切相关，手术应尽量恢复腰椎前凸［4-5］。虽然前路手术可直视手术节段的椎间隙，能完全切除椎间盘松解并获得更好椎间融合率和纠正椎体旋转，但手术时间长且损伤大、椎前神经血管损伤的并发症多。所以一般来说，手术应首先考虑采用后路钉棒系统矫正畸形并重建椎间稳定性。利用Cage椎体间植骨重建椎间高度和腰椎前凸的效果较好，更有利于恢复矢状面的平衡，提高侧移和旋转性脱位等严重退变节段间的融合稳定性，辅以坚固的后路钉棒系统内固定明显减少了假关节的形成。因此，后路减压椎间Cage植骨融合椎弓根螺钉内固定术是治疗DDS较为理想手术方式，患者术后疗效均比较满意。手术关键在于彻底减压、恢复冠状位和矢状位力线、纠正椎体旋转畸形和侧移、术中椎间植骨融合重建椎间高度和稳定性。

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Surgicalmethods and curative effect evaluation of degenerative lumbar scoliosis

HUANGPing，LU Xu-hua，CHEN Deyu，WANG Xin-wei，CHEN Yu，YANG Hai-song，LIAO Xin-yuan，LI Tie-feng，LIU Xiao-wei，WANG Liang.Department of Orthopaedics，Changzheng Hospital，Secondary Military Medical University，Shanghai200003，China

Objective To investigate surgicalmethods and curative effect of degenerative scoliosis via posterior approach.M ethodsA retrospective analysis of the surgicalmethods and curative effectwas performed to 32 patients with degenerative lumbar scoliosis，who were treated with posterior approach neural decompression and interbody fusion combined with pedicle screw fixation and followed-up 6months to 6 years from 2007 to 2012.By comparingwith pre-and post-operatively coronal and sagittal Cobb's angle and Oswestry disability index（ODI）of low back pain，to understand the surgical efficacy，the scoliosis correction rate and the angle increase in lordosis.ResultsThe operative efficacy is satisfying via surgical treatment.ODIwas（52.30±13.65）％pre-operatively and（9.62±6.41）％post-operatively.The difference was statistically significant bewteen pre-operation and post-operation（P＜0.05）.Pain improvement rate was about 81.6％post-operatively.Among 32 patients，24 was excellent，6 was better，2 was good and 0 was poor in the surgical efficacy.The acceptance rate of surgical efficacy was 93.8％.Coronal Cobb's angle was 21.99°±8.97°pre-operatively and 6.84°±5.32°post-operatively.The difference was statistically significant bewteen pre-operation and post-operation（P＜0.05）.The scoliosis correction rate was 69％.Lumbar lordosis angle was 13.80°±15.99°pre-operatively and 24.95°±12.86°post-operatively.The difference was statistically significant bewteen pre-operation and post-operation（P＜0.05）.ConclusionPosterior decompression combined with posterior lumbar interbody fusion and pedicle screw fixation is an ideal treatment of degenerative scoliosis.Patients are satisfied with the surgical curative effect.The key points of the surgical technique is complete decompression，correct choice of fusion segment，reconstruction degeneration intervertebral height and correction lordosis reduction and kyphosis，correcting vertebral lateral shift and scoliosis deformity，stabilize the vertebral body.

Lumbar vertebrae；Scoliosis；Bone transplantation；Spinal fusion；Fracture fixation，Internal；Decompression，surgical

R 686.5

A

1672-2957（2015）05-0262-05

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2015.05.002

2014-12-14）

（本文编辑 于 倩）

国家自然科学基金面上项目（81171754）；上海市科委重点项目（11JC1416300）

黄平（1976—），博士在读，主治医师

200003 上海，第二军医大学附属长征医院脊柱外科

卢旭华 xuhualu@hotmail.com

共同通信作者：陈德玉 chenspine@yahoo.com