冷冻疗法钳取气管异物1例

简雪梅，常玲美，朱湘平 (江苏省苏北人民医院耳鼻咽喉-头颈外科，扬州 225001;通讯作者，E-mail:changlingmei@163．com)

气管、支气管异物(foreign bodies in the trachea and bronchi)有内源性和外源性两类，一般所指的属外源性，即外界物质误入气管、支气管所致的疾病，多见于儿童，成年人较少。气管异物的临床表现以异物停留的部位、异物的性质、形状、大小、停留的时间不同而表现程度不同。主要表现为即刻剧烈呛咳、呕吐、声嘶等，严重者可因呼吸困难缺氧窒息死亡。其常见并发症有支气管炎、肺气肿、肺不张、肺脓肿等。临床诊断主要依据有无异物吸入史，影像学检查:X线检查、仿真支气管CT检查，支气管镜检查，可以明确诊断及取出异物。对于部分异物较大并崁顿牢固的支气管异物，需要行开胸异物取出术。本病例介绍旨在探讨对于有崁顿且停留时间较长的气管异物的钳取方法。

1 病例报告

患者，女，45岁。2015-03-16因顽固性咳嗽、胸闷、气促入院。患者一月前曾因赶时间，吃面条时狼吞虎咽，不慎吞入过一个异物，具体不详，随后出现渐进性咳嗽，近日出现呼吸困难，并伴有发热咳痰等症状。行仿真支气管CT检查示右肺中间段气管内有异物影，提示气管异物。初步诊断为气管异物。入院体检:体温37．7℃，脉搏82次/min，呼吸23次/min，血压 130/80 mmHg，神智清醒，痛苦面容。无明显口唇发绀，双肺呼吸音粗糙，不对称，右肺伴明显的哮鸣音、湿啰音，心律齐。实验室检查:白细胞9．31×109/L，凝血功能、肝肾功能均正常。

治疗过程:入院后，给予抗感染甲强龙抗炎减轻水肿，配合吸氧，雾化吸入治疗，减轻症状。于2015-03-18实施支气管镜术治疗方案。电子支气管镜探查时发现异物停留在右肺中间段支气管内，由于异物停留气管内时间太久，与支气管壁部分粘连，异物周围组织肿胀，伴有明显肉芽组织增生，导致异物嵌顿在支气管内(见图1)。因异物面积较大且形态偏圆，用较大的异物钳多次钳取也无法取出。充分评估钳取的各种风险，与患者家属沟通，征得患者及家属同意后，果断改变治疗方案，采用冷冻疗法。待患者镇静满意后，将型号为ERBOKRYO CA，输出功率为800 VA德国爱尔博冷冻治疗仪导管通过电子支气管镜操作孔缓缓插入到患者的气管内，打开冷冻仪开关，喷出液态二氧化碳，在冷冻探头处可形成-80℃的低温，极短的时间内，异物和冷冻探头紧紧的冻结在一起(见图2)，然后迅速将冷冻探头连同异物拉至口咽部，并将其成功取出(见图3)。取出后发现是一块近圆形骨头，直径约1 cm(见图4)。术后患者症状明显好转，经过几天抗感染、雾化吸入治疗后痊愈出院。

2 讨论

气管、支气管异物是耳鼻咽喉科常见的急症之一，因误吸导致的呼吸道内异物，部分初始症状不典型者，往往不被重视，延误就诊时间，导致异物和周围组织的崁顿粘连，给钳取异物造成困难，并可引发支气管炎和肺炎、肺脓肿、肺不张等严重并发症。成人支气管异物多采用电子支气管镜取异物。在电子支气管镜检查或钳取异物的过程中，对于一些异物较大、嵌顿较紧或者边缘锐利的异物，在钳取的过程中容易损伤气管壁的黏膜，造成气胸甚至支气管动脉破裂出血窒息死亡。电子支气管镜下难以取出的异物，往往需行开胸术取出。本例患者由于骨头停留在呼吸道内时间较长，异物已与支气管壁部分粘连嵌顿，并伴有肉芽组织增生，异物刺激局部黏膜产生炎症反应合并细菌感染，引起咳嗽、咳痰等症状，为降低手术风险，患者首先进行抗感染治疗。评估手术风险，做好风险应对工作。本例患者异物与气管周围组织粘连嵌顿，因此不能强行钳取，以免造成出血穿孔等严重并发症。电子支气管镜下钳取多次未能成功，最终采取冷冻疗法，顺利取出异物。由于低温冷冻封闭了创面小血管，未出现明显出血。二氧化碳冷冻常常用来治疗气管内良恶性肿瘤，通过冻融或冻切方法切除或缩小瘤体，进而改善通气功能。对于不能够钳取成功的非金属类异物，如花生、瓜子等，以及形状特殊的、有嵌顿粘连较难钳取的异物，大多可以通过冷冻疗法取出异物，且异物不会被钳碎，相对于用异物钳钳取，在通过声门时，异物不容易再次掉入气管。冷冻疗法钳取气管异物副作用较少，对于有组织粘连的异物可以在钳取前冻融或冻切粘连组织，解除粘连，减少出血及穿孔的风险。在操作过程中，为了防止气管和声带的冻伤，在冷冻仪导管进入气管接触到异物之前应松开脚踏输出开关，冻结完成后拖出异物时同样要松开脚踏开关，要求操作熟练、迅速。二氧化碳冷冻为气管内异物取出又提供了一种全新的治疗方法。

［1］华辉，李薇，陈静静．支气管异物误诊10年一例［J］．中华耳鼻咽喉-头颈外科杂志，2008，43(2):146-146．

［2］张雷，肖芒，罗宝珍．右声门旁间隙异物存留15个月一例［J］．中华耳鼻咽喉-头颈外科杂志，2005，40(12):928-928．

［3］王喜温，王强，姜绍红．碎石块击穿颈部及气管致气管支气管异物的经验与教训［J］．中华耳鼻喉-头颈外科杂志，2009，44(8):622-623．

［4］龚维熙，陈伟，王思彤．气管插管全麻下高龄高危患者经食管镜取出义齿一例［J］．中华耳鼻咽喉-头颈外科杂志，2009，44(7):600-601．

［5］张茏，陈世汉，张志茂，等．幼儿声门区苍耳子异物1例［J］．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，28(18):1440-1441．

［6］马伟军，张晓彤，许映龙，等．小儿支气管异物取出术中并非气胸的临床研究［J］．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，28(18):1380-1381．