论医保数据统计分析在医保费用控制中的应用

○毛文英

（常州市第一人民医院 江苏 常州 213000）

医保费用的急剧上涨给我国医保基金带来了巨大的压力。早在2012年第八届中国健康产业高峰论坛会上，人力资源与社会保障部副部长胡晓义就指出，我国职工医保的基金结余已经基本接近盈余的最低标准。实际上，如果再将老龄化的速度与程度纳入到医保费用的考虑范围之内，那么可以想象我国医保基金的支撑能力是不足以满足我国实际医保费用的需求的。在这种情况下，医保费用的控制成为了政府、医院及整个社会的关注焦点。医保数据的统计和分析是做好医保费用控制的基础，如果没有科学、及时、全面的医保数据，医院很难把握医保费用控制的方向，也很难做出正确的医保费用控制决策。如何才能够充分发挥医保数据统计与分析在医保费用控制中的作用呢？首先就需要了解医保数据统计分析的主要思路。

一、医院医保数据统计和分析的主要思路

通常情况下，医院医保数据的统计分析具有两种分析路径：一种是以会计结算为目的的统计分析，一种是以管理为目的的统计分析。前者是后者的基础，也是医院财务管理工作的内在要求；后者则是医院医保费用管理中应用最普遍的。

1、以会计结算为目的的统计分析

该分析思路主要是以医院医保部门与医保经办机构之间的医保费用结算数据为主要分析对象。医院医保部门将门诊、急诊、门诊特病以及住院等费用与医保经办机构结算，将医院信息系统中所发生的各类医保垫付费用与医保经办机构传输的数据进行比对，对医院结算费用、人次等数据与医保经办机构所统计的费用以及人数进行对账。经过这一系列的对账之后，医院医保会计能够获得每个月不同类别医保费用的数据，可以对每个月的数据进行分类汇总。在此基础上，对医院医保费用的计算做出相应的财务预计，为医保费用的控制提供相应的预警指标以及分析依据。

2、以管理为目的的统计分析

以管理为目的的医保数据统计分析是医院医保部门的重点工作，是医保费用控制决策的重要支撑。从医院日常管理角度来看，该角度的分析主要从要素着手。

（1）按病种分析医保费用情况

病种是划分医保费用标准的主要因素之一，它也影响着医保费用的消耗程度。实务中，医保会计将当月、当季或者全年相同的病种进行汇总分析，而后结合上月、上季或者上年的数据进行对比分析，以图表的方式表示出各病种的医保费用的超支趋势。在众多病种之中，选出费用总额较高以及已经超支或者接近于超支的病种进行单独测算。测算的方式则根据医院的具体情况来选择，有的医院按照发生的人次与占整体人次比例或者占整体超支的比例进行测算，对于超支严重并且人数较多的病种研究其是否能够申请为单一病种。

（2）按费用构成分析医保费用情况

在病种分析的基础上，要进一步按病种来分析费用的构成。比如，在该病种中所消耗的西药费、中药费、检查费等的比例，然后分析这些药费、检查费、住院费等在超支费用中所占的比例。如果某类病患在一个月或者一年内医保超支费用为20%，其中中药费所占的比重为10%，那么该病种的中药费的实际超支比例就是2%。通过这样的层层分析，可以清楚地确定在某段时间内该病种超支的主要原因以及由哪些费用所造成的。

（3）对高额收费项目进行单独分析

如果将高额的收费项目纳入到病种费用的统一分析中，会在一定程度上掩盖其他费用对于医保费用超支影响的程度。因此，医院医保管理部门往往对高额的收费项目单独进行分析，比如贵重材料、贵重药品、贵重医用耗材等。仍旧按照病种来测算，测算该高额费用在病种中的超支权重，将金额与定额进行对比，看是否超过了医保部门拨付的定额，为后期材料选择提供依据。

（4）与同期、同病种自费患者的收费项目进行对比分析

对于享有医保的病患来说，他们的医药费、住院费等有一部分是由国家医疗保险来报销的，这就不排除医生在开药或者选择就诊方案时会区别对待，对医保患者做出过度医疗服务，或者在医保患者的要求下做出过度医疗服务。自费患者的收费则是较为可观的，所收集的数据也是更加真实。医院医保部门可以对两类患者的医疗费用情况进行对比分析，看是否存在过度医疗的情况。如果自费的水平与医保患者的平均水平基本一致，那么就说明医院在病房管理上问题不大；如果自费的水平低于医保患者的平均费用水平，那么说明医院应当从病房管理方面着手来控制医保费用。

二、保证医保数据统计的全面性、及时性和真实性

医保数据的统计分析首先在于“统计”，统计是医保费用控制分析的基础。结合医院医保的实务工作来看，主要应当把握数据统计的“三性”，即全面性、及时性和真实性。通常，这些工作集中于各科室的会计核算当中。

1、医保数据统计的全面性

医院为病人所提供的医疗服务是多样化的，病人所要求的医保服务也是多样化的，因此，医保费用的控制需要建立在全面的医保数据之上。全面的数据统计不仅仅需要靠医院医保部门和医院财务部门的努力，还需要依靠各相关科室的努力来完成。以某三甲医院为例，该医院医保办按照病种所涉及的科室来统计与该病种相关的数据。除了从财务部门获得与该病种相关的各项医保费用开支外，还通过与相关科室的管理人员合作来完成对该科室该病种的人数统计、住院时长统计、治疗方案中高额收费项目的统计、某项药品或者材料的替代产品种类的统计等等。同时，该医院医保办通过局域网或者聊天软件与相关科室建立了实时沟通平台，就相关数据进行沟通和保存，实现了“广覆盖”的效果。

2、医保数据统计的及时性

医保数据统计的及时性需要医保办充分利用医院内部各类HIS，因为这些系统内部的数据可以为医保办提供实时数据。比如，在统计某病种涉及到的影像检查费用时，可以通过PACS系统以及相关检查申请单来统计；在统计某病种人数时，可以通过门诊医生工作站系统中的门诊挂号系统、门诊配药发药系统、磁卡发行系统等来统计；在统计某病种病房用药时，可以通过病房工作站中的医嘱管理系统、手术管理系统、中心药房系统、静脉药物配置中心系统等来统计。可以看出，医保数据统计需要利用多种不同的信息系统，且这些系统之间是相互关联的。那么，在统计数据时就需要理顺各系统之间的关系，避免数据之间因交叉出现的混乱。

3、医保数据统计的真实性

医保数据统计的真实性主要依靠员工的工作态度来保障。无论是信息系统内部的数据，还是医保办医保信息的统计，其原始数据都是由人工来进行录入的。由于主观因素的把握性不大，医院可以从客观制度上来保证数据的真实性。比如，信息录入由两个人负责，其中一个人负责复核；将能够反映数据统计或者数据录入人员工作态度的指标纳入到绩效考核中等等。

三、遵循管理思路，做好医保统计数据分析

1、从医保数据看科室医保费用定额管理

按照病种来统计的医保费用数据可以为科室的定额管理调整提供有力的决策支持。如果按照上文所述的分析方式得出某一类病已经超支或者超支趋势较高，那么与该病相关的科室医保定额标准就需要进行相应的调整。如何进行调整呢？这就要看到底是哪些费用超支了，哪些费用在超支中所占的比重较大。经过这些分析后，寻找超支的原因。比如，是由于医生过度医疗服务引起的，还是由于该病属于季节性多发病，或是由于该地区所具有的特殊气候、传统地理原因所引起的，抑或是由于该定额本身的设计就是不合理的等。结合科室负责人及医护人员的反馈情况，对科室的医保费用定额进行重新调整。

2、从医保数据看医药医保费用控制

医药费是医保费用控制中的重点内容，也是很多医院所面临的难点问题。从病种费用中的医药费用比例我们可以看出哪些药的医保费用处于超支状态，进而可以思考如何降低这些药品在超支额中所占的比例。比如，有些医院通过查阅科室病例和相关信息系统来检查是否存在多开或者虚开药品的现象；有些医院也通过咨询专业人士考虑是否有同等效用的药品或者材料作为替换等等。针对这些措施，层层剖析，落实各科室医药费控制指标的设置和管理。

3、从医保数据看科室医生考核管理

在自费医疗费用平均水平低于医保医疗费用平均水平的情况下，医院就要考虑从科室的绩效管理着手控制医保费用。将长期处于超支状态的某药品控制纳入到医生的绩效考核当中，并通过相应的激励约束机制来督促该指标的完成。比如，药品收入每超过医保费用控制指标一个百分点，扣罚科室5%一级分配的绩效工资；对于完成指标控制任务的科室或者医生，奖励科室相应的绩效工资。

此外，医保办还应当及时向医院领导反映医保数据的各种分析资料，便于医院领导协调各医疗科室、各行政部门在医保费用控制中的功能与作用，形成多方协调，切实发挥医保数据统计分析在医保费用控制中的作用。

四、结语

医保数据统计和分析是医保费用控制的前提和基础。医院医保办应当与各科室或者部门建立良好的沟通渠道，合理利用各种信息化系统来保证医保统计数据的全面性、及时性和真实性，从各种医保统计数据分析如何进一步提高医院医保费用的控制，充分发挥医保数据统计分析在医保费用控制中的作用，保证医院能够健康、稳定的运营。

[1]徐菲、刘国恩：医保数据应用的可及性分析[J].中国医疗保险，2015（7）.