构建军队医院经济管理绩效评价体系的着力点

高 社

(总后勤部卫生部综合局，北京 100842)

随着我国医疗保障制度的稳步推进，医疗费用支付制度已由传统的项目付费向病种付费、总额预付制等模式过渡［1］。医保付费制度改革倒逼医院的管理模式由传统的注重制度化、规范化、常态化向突出精细化、数字化和效能化等方面转变，构建基于信息技术为支撑的医院经济绩效管理评价指标体系已成为提升现代医院运营管理水平的重要抓手。站在全局高度，打破医院各自为战的格局，构建统一的全军医院经济管理绩效评价指标体系显得尤为紧迫。

1 军队医院开展经济管理绩效评价工作面临的难点

1．1 经济管理绩效评价指标缺乏规范统一 为了适应我国新医改形势，提升军队医院在竞争激烈的医疗市场的影响力，各级医院也在探索由简单的岗位责任制和工作量计酬法向经济管理绩效考评过渡。由于医院所处地缘经济相差较大，学科建设结构和发展模式各有特点，拟定适合本单位绩效考核指标也一直在进行，加之宣传不到位，导致各部门、科室往往会因自身利益相互争夺医院的资源，对医院整体发展缺乏关注，有的一线医务人员单纯地认为这是医院财经管理部门或人力资源部门的事，经济管理绩效仅处于核发奖金和惩罚评比的层面。由于全军缺乏统一规范的考核指标，即使是全军组织医院专项评价也只是根据需要临时设置一些指标，导致考评基础不在一个平台、临时考核指标难免得到公允，最终导致经济绩效考评形式化、短期化等现象。

1．2 经济管理绩效评价标准缺乏制度约束 以往不论是国家颁布的《医院会计制度》，还是军队颁布的《军队医院会计核算管理办法》均没有出现“绩效考评”几个字。2014年，军队根据国家新颁布的《医院会计制度》发布了新的《军队医院会计核算管理办法》，首次明确提出会计分析中应包含财经管理绩效状况。虽然也提出应当按照“综合管理、为军服务、成本管理、发展能力”等指标进行量化分析，但没有具体的组织形式、考评细则、实施方法、遵循原则等制度规定，且指标简单、权重不清、没有参考分值，具体操作实践中，只能是医院“自己和自己”比，既没有规定上级业务主管部门的职责，也没有规定医院经济管理绩效评价如何开展，且容易与综合绩效混为一体，导致经济绩效评价工作缺乏制度约束，而有其名无其实［2］。

1．3 经济管理绩效评价手段缺乏技术支撑 随着信息技术手段的迅猛发展，医院运营管理传统的手工操作、数据传递、业务核算等模式越来越多地依赖或被信息技术所代替，可以说推进数字化医院建设是大势所趋。2014年，总部按新制度要求向全军医院统一配发了《军队医院财经管理信息平台》，打通了总后财务部配发的“军财工程”和卫生部配发的HIS之间的信息孤岛，基本满足了医院基础数据的流转需要，实现了资产、物资的有价运行、规范核算、信息共享等功能，但《军队医院财经管理信息平台》在总体架构上没有经济管理绩效评价这个功能模块，考评所需的基础数据许多还需要在子系统中单独查找，还有不少数据需要相关部门统计填报，然后再依据相应公式计算取得数值结果，反映内容和数据分析还需要大量的“人为介入”，这与数字化医院建设还很不协调，已成为医院推进经济管理绩效评价工作的瓶颈。

2 构建军队医院经济管理绩效评价体系的切入点

2．1 构建一套经济管理绩效评价体系 围绕医院综合绩效评价许多卫生机构和医院也进行有益探索，但尚未形成一套被普遍认可的指标评价体系。提出构建军队医院经济管理绩效评价指标体系也实属是对综合绩效评价分类或细化研究，目的是围绕经济管理行为、措施、效果和结果进行规范性评估和评判，核心是体现军队医院“姓军为兵”的公益性、提升服务质量效率的可及性和促进健康可持续发展的前瞻性。军队医院受体制、机制、任务等方面的特殊性要求较多，对其进行的绩效评价更加复杂，无法全部照搬地方的做法。因此，应当把经济管理绩效评价作为科学管理的一种模式，形成基于管理目标、标准运用、评价方法、形式规范、结果可信的以分值和指标说明为一体的评价体系架构模型或平台。具体指标体系架构应当重点把握:一是应当考虑其军事属性，必须突出为军服务的保障功能，才能体现军队医院的作用和地位。二是应当考虑军地医院高度融合且同处于竞争激烈的医疗市场，必须选择性吸纳符合地方医院经济管理绩效评价的基本内容和指标。三是应当考虑评价目的是以提升服务质量为出发点，而医院内涵建设需要长期积累与沉淀，因而指标应从加强基础实力建设方面入手，在注重规范过程指标的同时，设立结果的评价指标才能引导医院持续健康发展。基于以上考虑，在制定医院经济管理绩效评价办法和方案时，应从指导思想、任务目标、方法步骤等方面进行整体筹划，遵循“导向性、科学性、创新性、可操作性”的原则，按照“突出服务保障、讲求质量效益、兼顾基础实力、综合评价排序”的要求，采取定性与定量、静态与动态、院内与院外相结合的评价方法进行评价，力求实现指导思想明确端正，指标设置科学客观，权重设定基本合理，评价方法简易可行，评价结果符合实际。

2．2 构建一套经济管理绩效评价指标 设立军队医院经济管理绩效评价指标，既要注重指标的通用性、规范性和完整性，更要注重指标的适用性、有效性和可操作性。应当把握基本切入点和标价维度，主要从预算管理、医药费控制、内部绩效管理、为军服务、节能降耗、财务风险控制、综合管理等7类一级指标进行评价，同时再赋予每类指标相应的细目指标和权重，而且每个明细指标应当有评价标准和分值(表1)。评价指标应当按照现行财务、医疗卫生行业的相关规定和制度，设置指标计量单位、计算公式或方法，并应明细评价标准、得分点或扣分点，最终按得分情况将各医院经济管理绩效分为优秀、良好、一般和较差共4个等级［3］。

2．3 构建一个经济管理绩效评价系统 随着信息技术在军队医院运营管理活动中的广泛运用，现代医院的创新理念与方法越来越多地被信息技术所实现。因此，扎实推进军队医院经济管理绩效评价工作，离不开信息技术系统的有力支撑。一是应当围绕经济管理绩效评价指标对基础数据信息的规范需求，进一步完善全军统一配发的《军队医院经济管理信息平台》的相应基础功能模块。二是构建军队医院绩效评价系统主要应包括基础数据采集、绩效评价与发布、维护与管理三个模块系统，每个系统中又包括多个子系统(图1)。三是在规范基础数据的同时，既要把握手工录入数据的稽核工作，又要对军队医院会计核算系统准确把握与分析，确保绩效评价数据的同源与可追溯查询。四是应当在总部和军区级大单位卫生部门建立相应的数据存储中心，用于采集、整理、汇总、分析和专业存储，确保及时为各级卫勤决策提供准确的数据支持。五是应把当期的经费管理绩效评价指标与上期的比例进行对比，即把医院以往(前3年)的主要业绩指标也纳入评价范畴，有利于辩证地看待医院当期的绩效，有利于对医院阶段性整体实力的判断和潜在能量的预测。

2．4 构建一个经济管理绩效评价平台 由于医院经济管理绩效评价工作是一项复杂的系统工程，涉及医院运营的方方面面，既有很强的财务专业性，同时又不能离开医疗卫生行业的特殊性，还需要考虑医院级别、业务特性、所处环境、发展阶段等因素，因而，实际工作中还应以平台化现场数据采集和统一评价为主，以医院自查、主管部门抽查为辅。在具体的平台化评价过程中:一是总部和军区级单位应成立医院经济管理绩效评价专家队伍，为平台化统一评价打下坚实的基础，定期组织专家研修医院经济管理绩效评价标准，尤其是评价办法应当从高优、低优中遴选出适度值或区间分值，每个评价周期之前还应进行再培训，达到标准掌握准确，评价方法和时机把握得当，军区级大单位应每年对所属医院进行自评一次，总部每两年进行集中评价一次，实现年年照镜子、找差距和谋发展。二是对军地相关的考核指标进行比较，每次考评前都应事先选定患者结构趋同、病种类型一致，以确保选定区域内数据的可比性。三是还需要将医疗资源、保障实力、教学科研、医疗用房面积、经管岗位人员、医护人员占比、医德医风等指标作为评价的监测指标，只列出指标结果，不进行评分，但可组织专家组对监测指标进行深度分析与解读，为间接影响医院经济运行成效寻找切入点。四是评价还应考虑以纵向比较为主、横向比较为辅的基本原则，评价结果必须进行意见交换或讲评。同时，应把握事对事、点对点、数据对标准，在肯定成绩的同时，应重点指出绩效管理过程的弱项或扣分原因，对综合性医院或专科医院在全军、全区的评价得分进行排位，其绩效评价综合得分较高的单位或专项指标较好的单位应当给予适当奖励。既要防止“一刀切”而挫伤医院经济管理的积极性，又能达到“以评促管、以评促建”的绩效评价真正目的。

表1 军队医院卫生经济管理绩效评价指标体系

3 推进军队医院经济管理绩效评价工作的出发点

3．1 把握好经济管理绩效评价指标的相关性 “服务部队、服务患者、保障作战”是军队医院一切工作的出发点和落脚点。在推进医院经济管理绩效评价工作实践中，一是应把握好不同时期医院为部队、为患者服务的重要方向和侧重点，适时调整经济评价指标，尤其是对参加非战争军事行动的医院，应根据参加人员、外出时间等因素适当研究增加加分项，科学引导医院的参与度和积极性。二是应将评价区域内医院保障体系任务数、编制床位数与编制军队人员数等作为经济管理绩效考评的监测指标，测算出合理的评价区间，对人(床)均保障任务较重的医院，也可在为军服务得分总值的基础上，适当确定一个上调系数，确保评价原则的刚性与柔性并重，充分调动为军服务的积极性。三是应将卫勤战备建设情况也纳入绩效评价的监测指标之内。主要包括担负的战备任务、应急机动力量、“三室一库”建设、保障重大军事行动和应对突发事件处置等任务指标，虽然这些评价指标与经济绩效没有直接关系，但直接影响姓军为兵卫勤服务保障效能。四是应抓好对经济管理绩效指标的认知和宣贯工作，让院首长、部门、机关、医务人员等从内心深处对绩效指标和考评办法产生认同感，形成既不能唯考评指标而一味自身设防，也不能为了完成经济指标而无创新意识的良性氛围［4］。

图1 军队医院经济管理绩效评价系统

3．2 把握好经济绩效与综合绩效评价的关联性 医院开展综合绩效评价是对医院全面业务建设与综合管理能力的整体评价，多年来各医院普遍进行了有益的探索，也形成比较多的认同指标。“质量效益”是医院综合绩效的核心，是评价医院业绩最重要依据，是医院综合绩效评价的核心内容，既是对评价区间内绩效的考核，也是衡量医院科学管理水平的重要指标。提出对医院经济管理绩效进行评价的时间并不长，包括设置哪些指标还多处于研究阶段，有的医院将综合绩效评价体系中的部分指标单独拿出来，稍加修改就作为经济管理绩效评价指标。因此，可以说医院经济管理绩效评价指标是综合绩效指标的重要组成部分，其评价的核心是对经费“使用效能”的系统性评估分析。基于此，在分别构建综合和经济绩效评价体系中，权重设置应当突出重点，相关指标虽有趋同，但应注意遵循原则、评价内容、考核重点、政策依据、考核方法、人员构成等方面的区别。经济绩效考评所列示的监测指标往往是综合绩效的考评指标，尤其是经济管理绩效评价指标的设置更应注重计算方法的规范统一、核算数据的可追溯查询、核算成效的量化体现等方面;而在体现医院运管能力与资源配置状况，体现讲求质量和效益，兼顾两者均衡发展思想，促进医院适度规模、内涵发展等方面又具有密不可分的关联性。

3．3 把握好经济管理绩效评价结果的应用性 医院经济管理绩效评价结果往往是以许多数值反映出来的，目的不仅是为了在区域范围内排名次，重要是通过系统评价综合反映一定时期内医院经济运营状况和经济管理效能，而评价结果应用好往往会起到助推器和引领作用。在评价结果应用的推进中应把握好:一是院首长重视和统筹协调好是推进绩效评价工作成果应用的重要条件。二是评价技术方法必须科学适宜是评价结果应用好的必要保证。如:定性指标与定量指标的适度结合、指标结果横向和纵向变化分析的结合、评价标准统一性与灵活性的结合等，尤其对一些量化指标结果，宜采取多因素分析，进行标化后再进行比较，进而才能达到相对公平、相互促进、诚心提升的目的。三是绩效评价结果的及时反馈对于指导运营和提升能力具有支点作用。评价工作务必有始有终，对评价结果综合分析和运用既不能过度，也不能缺乏力度。首先作为考评主体，上级行政主管部门在评价结束后，应当既要梳理评价体系、方法、组织形式等方面的问题，也要全面分析考核内容、核对数据、合理确定指标值(或区间值)及做好各类分值的排序工作，并在适当范围内公布经济管理绩效评价结果。首先，将绩效评价优胜或进步明显的医院纳入部署新年度工作和分配经费的重要参考依据。其次，作为考评对象，医院要根据考评结果研究调整本年度经济绩效目标和改革方案，并将考评结果中暴露的弱项或问题列入下年度重点攻关事项，同时向上级行政管理部门提交改进报告。通过考评主体和对象的共同努力，也期望通过经济绩效考评和指标体系的引导，促进认识和运管能力的不断提升，把绩效考评内涵与内部日常经济管理融合，形成相应的工作机制和激励约束机制，实现提升绩效应用性的支点作用。

［1］ 高 社．医保基金总额预付制的政策性思考［J］．解放军医院管理杂志，2013，20(6):538．

［2］ 王慧慧，高 社，吕雪峰．谈新时期军队医院财务分析［J］．解放军医院管理杂志，2014，21(8):793 －795．

［3］ 应亚珍．公立医院经济管理绩效考评指标体系研究［J］．中国卫生经济，2015，34(1):77 －78．

［4］ 易 凡，陈 虹，欧阳林．医院绩效管理存在的问题及改进措施［J］．解放军医院管理杂志，2014，21(10):959 －960．