护理干预对乳腺癌改良根治术后患者自我形象紊乱的影响＊

贾辛婕 王 晴 刘 红 张志娟

（天津医科大学肿瘤医院，天津300060）

乳腺癌患者因手术而导致乳房的缺失，给患者带来的不仅仅是身体上的缺陷，更多的是心理上的压力和心理健康问题，使患者产生孤独、焦虑、恐惧、绝望、人际交往障碍、自我价值和自尊心降低、不敢面对身体外观形象改变的现实，从而导致自我形象紊乱的发生，这些心理问题导致了不良心理和病理生理之间的恶性循环，严重影响患者的生活质量。我国对乳腺癌患者的系统、全程的护理干预还处于探索阶段，且由于地域和文化的差异，国外对乳腺癌患者自我形象的研究结果并不一定符合我国情况。因此，探讨科学的、有效的、符合我国国情的护理干预措施，以提高乳腺癌患者自我形象水平，进而提高其生活质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年6月至2014年6月在天津肿瘤医院乳腺科住院的乳腺癌患者为研究对象。入组标准：年龄在18岁以上；小学文化程度以上；具有汉语听、说及语言沟通能力；住院期间患者；知情同意参与本研究，并签署知情同意书者；乳腺癌改良根治术后患者。排除标准：患有其他严重的躯体性疾病；乳腺癌复发者；出现术后严重并发症者；并发其它恶性肿瘤；出现肿瘤远处转移者；有精神疾病或精神疾病家族史；有严重智力或认知障碍患者。

入组患者共计240例，随机分为干预组和对照组各120例。两组在年龄、文化程度、职业等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患者接受常规护理，即回答患者及家属的提问，或对其注意事项进行指导，接受医院乳腺癌术后常规随访，参加院方组织的公益活动。

1.2.2 干预组 于出院前干预双方互留联系方式，开通网络沟通渠道，建立一对一的干预关系。建立健康档案，记录每例患者的基本信息及全部干预过程、方法、结果等。自患者出院后，以网络干预、家庭访视、电话访谈、联谊会等形式实施护理干预，每周不少于1次，每次20～40 min，通过微信提前约定好时间，干预至术后6个月。干预对象包括患者及其主要家庭成员，包括配偶、子女等。干预内容包括：日常生活指导、用药管理、患肢康复指导、义乳和假发的选择与佩戴、情感支持、疲乏干预、性生活指导、信息支持、负性情绪疏导、主要照顾者的心理支持等。建立乳腺二科QQ群（青青芳草园），于出院前随出院健康教育告知患者及家属。QQ空间定期发布乳腺疾病专科知识、健康处方、饮食营养、康复锻炼等相关知识，每周更新一次。另外，分享抗癌明星榜样事迹；播放音乐等，以缓解患者心理压力。QQ空间所提供的相关内容需经专科护理专家、心理学家、营养师等确认后方可上传，确保信息的准确性。建立“你我同行”微信群，以群聊或个别聊天的形式，每天答疑，还可上传图片、视频等。家庭访视，对于有需要帮助的或遇到特殊问题的情况，特别是节假日，抑郁、孤独、独居患者等，干预人员进行不定期家庭访视，提供直接的、面对面的心理慰藉和健康教育。与此同时还为主要家庭成员提供信息上的支持。电话访谈，干预人员主动电话访问每周不少于1次，每次不少于20 min，主动提供健康指导并根据患者的心理问题给予针对性心理安慰并详细记录访谈内容。护患联谊会，每双月组织1次，每次120～180 min。相关内容包括：健康知识讲座，每次30～60 min；饮食营养处方，将资料印刷并发放给每位患者；患肢功能康复操、经络操等；分享手工成果；放松治疗；还有猜谜、文艺活动、说说心里话等，并鼓励家庭成员共同参与。音乐治疗，建立音乐媒体库，如减压放松音乐、催眠音乐、经典民乐、世界名曲等，利用QQ空间或下载MP3播放机播放，根据每位干预对象所处的不同治疗时期及个人对音乐的欣赏水平、文化修养等，选择适宜的音乐，每天1～2次，每次30 min，并通过微信形式提醒。文体活动，手工、绘画、八段锦、经络操、瑜伽、患肢功能康复操等，每天1次，每次30 min，根据干预对象的个人技能、爱好及差异选择1项或多项活动项目。

1.3 评价方法

1.3.1 一般情况问卷 包括患者的年龄、性别、婚姻状况、文化程度、就业状况和手术方式等。

1.3.2 乳腺癌自我形象量表(BIBCQ)[1]包括6个维度，53个条目。易感性：对于疾病和肿瘤的敏感心理，由12个条目组成；羞耻感：试图遮掩自己身体缺陷的需要，由16个条目组成；限制性：对自己社会适应能力及工作能力的感受，由8个条目组成；身体关注度：对于自我体形及外表的关注程度，由6个条目组成；透视度：对于疾病引起外表改变的关注程度，由6个条目组成；患肢关注度：患肢形态及功能的改变，由5个条目组成。问卷采取五级评分法，每个维度都有相应的分数计算公式，分值越高，说明自我形象水平越低。

1.3.3 资料收集 于出院前分别进行BIBCQ自评，手术后 2个月末及6个月末在返院复查、治疗时进行现场问卷调查，分别测量患者BIBCQ的纵向变化，对不能来院者以邮寄方式完成问卷调查。

在研究过程中，干预组出现术后并发症1例，失访4例，完成干预全过程115例，填写有效问卷115份，回收率为95.8%；对照组死亡1例，失访4例，拒绝继续参加本研究10例，最终完成研究105例，填写有效问卷105份，回收率为87.5%。

1.3.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件包进行数据录入及分析。计量资料采用两独立样本成组t检验及重复测量资料的方差分析，计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料 两独立样本经t检验和χ2检验，结果显示，两组患者在年龄、文化程度、职业、病程分期等方面，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组样本一般资料均衡性比较

2.2 干预前后两组乳腺癌患者BIBCQ总分及各维度评分比较 干预前两组患者BIBCQ各维度及总分经t检验差异无统计学意义（P＞0.05）。随着干预的时间进展，干预组BIBCQ总分呈下降趋势，而对照组无明显变化，见表2。

2.3 护理干预对乳腺癌患者BIBCQ的效果分析 改良根治术患者BIBCQ各维度及总分得分的时间主效应、干预主效应及其在时间和干预方法之间的交互作用均有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表2 干预前后两组改良根治术患者BIBCQ总分及各维度评分比较（分，±s）

表2 干预前后两组改良根治术患者BIBCQ总分及各维度评分比较（分，±s）

对照组（n=105）干预前 干预2个月 干预前 干预2个月 干预6个月易感性 32.79±9.261 29.18±7.369 23.20±7.702 32.90±7.232 32.74±6.931 33.56±6.674羞耻感 38.22±10.423 33.91±9.022 27.87±10.217 38.71±8.461 38.39±8.510 38.96±7.983限制性 22.80±6.207 20.58±5.201 16.46±5.124 23.07±4.045 23.09±3.950 23.51±3.772身体关注度 16.82±5.209 15.20±3.879 13.18±4.827 17.97±3.146 17.93±2.911 17.59±4.266透视度 15.82±6.570 14.10±4.826 10.96±4.120 17.03±7.341 16.75±5.181 16.98±5.311患肢关注度 11.33±3.685 10.12±2.784 7.92±2.911 11.25±2.817 11.38±2.770 11.40±2.779总分 138.26±36.593 123.09±28.929 99.52±31.033 140.92±27.315 140.29±25.645 142.17±24.881项 目 干预组（n=115）干预6个月

表3 干预前后两组改良根治术患者BIBCCQ得分重复测量方差分析结果

3 讨论

3.1 护理干预可提高乳腺癌患者总体自我形象水平 结果显示，护理干预2个月、6个月后干预组患者BIBCQ得分明显低于对照组，有效的护理干预能够提高乳腺癌患者自我形象水平，这与Andersen等[2]的研究结果一致。在干预期间患者多为居家生活，通过对患者实施为期6个月个性化的护理干预，提供丰富的专业信息、传播健康知识，建立患者倾诉负性心理情绪及情感交流的平台，帮助患者解决康复过程中遇到的问题，超越了传统干预模式界限，陪伴患者共同度过她们最艰难的时刻，使患者能够勇敢面对乳房缺失的现状，减轻对癌症的恐惧心理以及对癌症而引发疾病不确定感，增加了对社会的适应能力，尽早回归原有家庭、社会角色[3]。

3.2 多种形式的护理干预手段可提高乳腺癌患者身心健康和社会适应能力 乳腺癌改良根治术患者BIBCQ各维度及总分得分的时间主效应、干预主效应及其在时间和干预方法之间的交互作用均有统计学意义。证明有效的护理干预确实能够提高乳腺癌患者自我形象水平。网络干预打破了时间和空间的限制，保护了患者的隐私权，克服并弥补了传统干预模式因路途遥远或工作繁忙而无法参与的不足，避免了患者因接受错误信息而导致不健康行为。另外，形式多样的联谊会使患者感到了集体的温暖，面对面的传播健康知识及个体化的康复指导，病友彼此间表达内心真实感受，宣泄负性情绪，相互鼓励、学习，分享成功经验，达到了集体心理治疗的目的。与此同时也密切了护患关系，增强了患者对医护人员的信任感，更利于护患之间护理干预活动的实施。电话随访是一种简便、经济而有效的护理干预方法，是延续性护理的有效手段[4]。患者化疗、放疗等多在门诊完成，治疗引发恶心、呕吐等不适反应，25%～50%的患者因出现预期性呕吐不得不推迟或中断化疗[5]，患者多为居家生活，此时电话干预真正地体现了它自身的价值。Rust[6]等应用电话干预提高了癌症患者生活质量。家庭访视弥补了电话随访不能亲自检查干预效果的缺点。另外，多种形式的娱乐活动、手工制作丰富了患者的业余生活，锻炼了患侧手指的灵活度，促进了患肢功能康复。

3.3 护理干预中注意应用技巧 在临床护理工作中，因为有限的时间和人力资源，很难达到满意的护理干预效果[7]。护理干预需要护理人员有极强的责任心、广博的专业知识、有效的干预技巧。全面、客观的评估好患者的一般情况、疾病资料、心理状况、接受能力、社会适应能力、知识与技能、态度和兴趣、需求与愿望、家庭支持情况以及患者存在的主要护理问题等。在干预过程中特别注意对患者态度要真诚，关怀性倾听并承认其真实的主观感受，尤其是患者焦虑、恐惧、绝望、悲伤的感受和经历，给予适度的安慰与疏导，合理运用沟通的技巧，如点头、微笑、触摸、肢体语言等，对患者所陈述的内容应表示感兴趣，抱有接纳的态度，正向性和关怀性的回应，激发她们表达自己内心真实感受，对于不良认知帮助矫正，注意遵循循序渐进的原则，由浅入深，逐步引导患者建立正确的、健康的行为观念，减少患者及家属的身心痛苦，减轻家庭、社会负担，树立躯体、心理、社会全面发展的健康观，增强其心理应激反应的处理能力，提高乳腺癌患者自我形象水平。探讨并制定符合我国本土化、科学的、规范化的、个体化的护理干预方案，提高乳腺癌患者自我形象水平是今后护理工作的努力方向。

〔1〕 Baxter NN,Goodwin PJ.Reliability and Validity of the Body Image after Breast Cancer Questionnaire[J].Breast J,2006,12(3):221-232.

〔2〕 Andersen BL,Yang HC,Farrar WB,et,al.psychologic intervention improves Survival for breast cancer patients:a randomized elinical trial[J].Cancer,2008,113(12):3450-3458.

〔3〕 Jafari N,Farajzadegan Z,Zamani A,et al.Spiritual Well-being and quality of life in Iranian women with breast cancer undergoing radiation therapy[J].Support Care Cancer,2013,21(5):1219-1225.

〔4〕 王晓凤，魏苏艳，侯铭.造口患者的院外延续护理[J].护理学杂志，2011,26（10）：87-89.

〔5〕 Zachariae R,Paulsen K,Mehlsen M,et al.Anticipatory nausea:The role of individu al differences related to sensory perception and autonomic reactivity[J].Ann Behav M ed,2007,33(1):69-79.

〔6〕 Rust J.Care of patients with stomas:the pouch change procedure[J].Nurs Stand,2007,22(6):43-47.

〔7〕 Aapro M S,Molassiotis A,Olver I.Anticipatory nausea and vomiting[J].Support Care Cancer,2005,13(2):117-121.