熊大经教授运用“鼻五度辨证—血度”治疗鼻衄经验探微

李娜　任润媛 熊大经

摘要：“鼻五度辨证”是熊大经教授临床四十余年，反复钻研、揣摩，结合中医鼻科局部检查，勤求古训，参中医基本理论及鼻窍各部之生理病理特性所整理出的独特的辩证方法。在临床上运用这一独具特色的诊疗方法，可提高鼻病辨病辨证的准确性，本文主要介绍导师运用“鼻五度辨证-血度”治疗鼻衄的经验。

关键词：熊大经教授；“鼻五度辨证-血度”；鼻衄

中图分类号：R75623文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）11-0001-02

熊大经（1946-），男，教授，全国知名中医耳鼻喉科专家，博士生导师，享受国务院政府特殊津贴，第四届全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，四川省第二届“十大名中医”，尤其擅长治疗鼻疾，被外媒誉为“治鼻病如神”。熊老精勤不倦，结合40余年的临床经验整理出“胆肺学说”“鼻玄府理论”“鼻五度辨证”，并用于指导临床，笔者随师临证以来，感受颇深，特将导师鼻腔五度辨证在鼻衄治疗中的应用与大家分享。

1“鼻五度辨证”内容。

“鼻五度辨证”的具体内容为：下鼻甲、下鼻道-气度-肺；中鼻甲、中鼻道、窦口鼻窦复合体-枢度-肝（胆）；鼻中隔-血度-心；鼻尖、鼻翼、鼻前庭-肉度-脾；上鼻甲、鼻顶、鼻骨-髓度。

2鼻中隔内应于心系，属血度

鼻中隔由筛骨垂直板、犁骨及鼻中隔软骨构成，被覆黏膜，将鼻腔分为左右二腔。从结构和功能上看，其与心系相应。

心主血，鼻中隔为鼻腔动静脉血管汇集之处。心主血，即心有主血脉和推动血液循行于脉中的作用。而鼻中隔的前下部分称为利特尔区是鼻腔动静脉的汇集处，由筛前动脉、筛后动脉、蝶腭动脉的分支、腭大动脉相互吻合形成的黎氏动脉从[1]。鼻腔静脉在鼻腔吻合形成网状静脉丛。这也正好符合“脆骨空虚处内藏中血堂”一说[2]。《医学入门·脏腑》曰：“血乃主心，热逼上行，虚则为衄、为唾。”心主血失常，血溢脉外或气不摄血，则发生鼻衄，而位于鼻中隔的利特尔区和克氏静脉丛为鼻出血的好发部位，可见鼻中隔和心在病理上密切相关。

综上，鼻中隔在功能和结构上与心主血、心主神密切相关，故熊大经教授提出鼻中隔内应与心系，因心主血，故称之为血度。

3鼻衄

鼻衄指因外感或内伤致使鼻道中络脉破裂血自清道外溢的一种病症[3]。鼻衄在男女老幼均可发生，其发病无明显季节性。鼻衄一证最早见于《内经》，始称“衄”。《灵枢·百病始生》谓：“ 卒然多食饮则肠满，起居不节，用力过度，则络脉伤，阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。”除认识到外感六淫可致衄血外，同时也认识到脏腑积热是导致衄血的一个重要因素，如《素问·气厥论》：“ 脾移热于肝，则为惊衄。胆移热于脑，则辛安页鼻渊。”《诸病源候论·卷二十九》曰：“凡血与气，内容脏腑，外循经络，相随散，而气肺之所生也。肺开窍于鼻，热乘于鼻，则气亦热也。血气具热，血随气发出于鼻，为鼻衄。”胃热炽盛，燔灼鼻络，破血妄行而为鼻衄。”如《寿氏保元·卷四》曰：“衄血者，鼻中隔出血也。阳热怫郁，致动胃经，胃火上烈，则血妄行，故衄。”情志不舒，肝气郁结，郁而花火，循经上炎，灼伤鼻窍脉络。《三因极一病证方论·卷九》谓：“积怒伤肝，皆能动血，发为鼻衄。”心主血，心火亢盛，入于营血，迫血妄行，血溢脉外，则可发生鼻衄。

4鼻衄的治法和治则

前人认为本病多由肺胃热盛，肝火上扰所致，故以清热泻火为治疗大法，据《素问·五脏别论》有“心肺有病，而鼻为之不利”之说，导师熊大经先生认为心主血濡养鼻窍，鼻乃血脉汇集之处，为“多气多血之窍”，心之气血循血脉而贯注于鼻，鼻得濡养，则鼻部肌肤润泽，鼻窍通利。故熊大经先生主张从心论治鼻衄，予以清心泻火，凉血止血的治则。

5结合五度辨证讨论鼻衄的病机

鼻为清窍，血脉多聚之处。其病机多为热火灼络和气不摄血两个方面。熊大经教授，重视“心”在鼻衄发生上的作用，在临床上鼻出血多发生在鼻中隔利特尔区，鼻中隔属血度，内应于心，心主血，心火亢盛迫血忘行或心不行血，血溢脉外均可致鼻衄。《诸病源候论·卷十》提出：“热邪伤于心，故衄。”《太平圣惠方·卷十》曰：“治伤寒，心肺热毒，血衄不止，或兼唾血，宜服黄连散方。”又《景岳全书》记载黄连专治诸火。火主于心，故泻火必先泻心，心火宁则诸经之火自降。黄连入心经，可直泻其火。这也体现了鼻衄从心论治的重要性。

6血度辨证举隅

赵某，男，23岁初诊时间：2014年5月18日。主诉：反复鼻出血3年余，量多，夏季加重，伴有鼻塞，鼻干，鼻痒、打喷嚏。患病以来，一直进行西医治疗，效果不佳。4天前，无明显诱因突发鼻出血，出血量多，就诊于耳鼻喉科，予以等离子术止鼻血，方才止住。为求进一步治疗。遂来就诊。

初诊表现：患者面色暗淡，形体消瘦，语言较少。查见双侧鼻黏膜充血，利特尔区黏膜糜烂，舌红苔黄腻，脉滑数。诊断为：鼻衄。辨证：心火亢盛，迫血妄行。治法：清心泻火，凉血止血。方药：黄芩10 g，黄连5 g，大黄5 g，赤芍15 g，川牛膝15 g，血余炭30 g，仙鹤草30 g，白茅根20 g，牡丹皮10 g，生地黄10 g，每日1剂，水煎服。

二诊时：药尽6剂后患者复诊，诉本周来，鼻出血次数明显减少，出血量明显减少，鼻塞及鼻痒较前明显减轻。舌红，苔黄腻，脉滑。上方去大黄。加天花粉养阴生津，地龙通窍。方药：黄芩10 g，黄连5 g，天花粉20 g，生地黄10 g，川牛膝20 g，血余炭30 g，仙鹤草30 g，赤芍15 g，白茅根20 g，地龙10 g，鸡内金10 g。每日1剂，水煎服，患者1周以来未发鼻出血，其鼻塞，鼻痒症状基本消失。

分析：根据五度辨证，利特尔区黏膜为血度，内应于心。患者长期以来，鼻出血、鼻塞、鼻痒，夏季炎热时发作较为频繁，鼻出血较重，量较多，心火旺盛上蒸聚于鼻黏膜充血；心火亢盛，迫血妄行。舌红，苔黄腻，脉滑数，亦为心火盛之常见舌之脉象，故治疗上清心泻火，凉血止血。后期再加入养阴生津之药物，使清热凉血而又不伤阴。全方合用，共奏清心泻火，凉血止血之功。

7小结

熊大经教授临床上长期运用“鼻五度辨证”治疗鼻病，且用药精简，在临床上疗效颇佳，熊大经先生提出的“鼻五度辨证”，在患者全身辨证信息不足、医者辨证徘徊之时，运用这一独具特色的辨证方法，往往可以提高辨证的准确性，提高我们临床施治的效能。

参考文献：

[1]孔维佳耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：215-232

[2]谢慧熊大经鼻病治验集成[M].四川：四川科技出版社出版社，2012：045

[3]熊大经中医耳鼻咽喉科学[M].3版中国中医药出版社出版，2012：135

（收稿日期：2014-08-05）