循证护理在鼻咽癌放射治疗患者康复护理中的效果

，，(.中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院头颈外一科，湖南 长沙 40006；.中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院护理部)

·护理医学·

循证护理在鼻咽癌放射治疗患者康复护理中的效果

王英1，刘翔宇2，谌永毅2
(1.中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院头颈外一科，湖南 长沙 410006；2.中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院护理部)

目的探讨有效降低鼻咽癌放射治疗患者张口困难的护理措施。方法选取行鼻咽癌放射治疗患者490例，采用随机数字表法将其分为常规组(n=258)和干预组(n=232)，常规组给予常规护理，干预组采用循证护理。针对鼻咽癌放射治疗患者常见的并发症(放射性张口困难、放射性皮肤损伤、放射性口腔炎)采取循证护理方法，制订出合理的护理方案，在干预组患者中实施，测评2组并发症的发生率与发生程度。结果2组患者放射治疗3个月后张口困难发生率分别为44.3%和28.9%(P<0.05)；口腔黏膜炎的发生率分别为72.5%和40.5%(P<0.01)；放射性皮炎的发生率分别为70.0%和20.2%(P<0.01)。结论应用循证护理可减轻鼻咽癌放射治疗患者常见并发症的发生率和发生程度。

鼻咽癌； 循证护理； 康复护理

鼻咽癌已成为中国尤其是南方地区常见恶性肿瘤之一，目前放射治疗是成为鼻咽癌的首选治疗手段，但放射治疗常引起口鼻咽部黏膜损伤、放射性皮肤损伤、放射性张口困难、放射性口腔炎等并发症[1]，患者的日常生活、康复和生活质量受到很大程度影响[2]。因此，放射治疗后并发症的预防成为临床关注的重点。循证护理(evidence-based nursing，EBN)为慎重、准确和明智地应用临床所获得最好的证据，结合护理专业技能以及临床护理经验，充分理解患者的需求，而制定相应的护理措施[3]，本研究对490例鼻咽癌放射治疗患者常见并发症实施循证护理，采取了一系列的干预措施，取得了较好的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2012年6月～2014年4月确诊的鼻咽癌患者490例，采用随机数字表法分为常规组(n=258)和干预组(n=232)，常规组给予常规护理，干预组采用循证护理。其中常规组男175例，女83例，年龄24～75岁，平均年龄43.7±4.3岁；病程3月～2年，平均病程1.6±0.2年。干预组男169例，女63例，年龄23～70岁，平均年龄42.1±3.9岁；病程4月～2年，平均病程1.3±0.3年；两组患者年龄、性别及病程等一般资料无统计学意义(P>0.05)。该方案经医院医学伦理委员会批准，并经患者及家属知情同意。

1.2 评价指标

1.2.1 放射性口腔黏膜分级标准根据[4]急性放射性口腔受损的分级标准：参照放射肿瘤协作组(RTOG)黏膜急性放射损伤分级标准分为0级：无变化；Ⅰ期：充血，可有轻度疼痛，无需止痛药；Ⅱ期：片状黏膜炎或有炎性血清血液分泌物，或有中度疼痛，需止痛药；Ⅲ期：融合的纤维性剥脱炎，可伴有重度疼痛，需麻醉药；Ⅳ期：溃疡出血、坏死。

1.2.2 放射性皮肤反应的评价指标[4]皮肤反应观察指标参照放射肿瘤协作组(RTOG)按美国放射肿瘤小组(RTOG)的评价标准：0级，无变化；Ⅰ级，滤泡样、暗红色斑，脱发，干性脱皮，出汗减少；Ⅱ级，触痛性或鲜色红斑，片状湿性脱皮，中度水肿；Ⅲ级，皮肤皱褶以外部位融合湿性脱皮，凹陷性水肿；Ⅳ级，溃疡、出血、坏死。

1.2.3 张口困难的评价[4]张口困难程度参照SOMA标准，Ⅰ级：张口受限，门齿距2.0～3.0 cm；Ⅱ级：进干食困难，门齿距1.1～2.0 cm；Ⅲ级：进软食困难,门齿距0.5～1.0 cm；Ⅳ级：门齿距<0.5 cm，须鼻饲。

1.3 统计学处理

采用Excell建立数据库，SPSS18.0软件进行统计学分析。采用χ2检验进行两组间比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 循证护理方法

2.1 循证护理研究步骤[5]

EBN根据下列5个连续过程进行：(1)发现临床实践中的问题；(2)对提出的问题查阅文献，找寻科学实证；(3)对实证的有效性、实用性、科学性进行评价；(4)将所获实证和临床知识、临床经验、患者照顾需求有效结合，制定相应的护理计划；(5)实施护理措施，动态评估实施效果。本研究通过临床观察，询问患者主观感觉，进行体格检查，通过计算机网络检索相关文献，进行综合分析评估，总结出鼻咽癌放射治疗常见的并发症为：放射性张口困难、放射性皮肤损伤、放射性口腔炎。

2.2 针对不同并发症的EBN实践

张口困难是鼻咽癌放射治疗后常见的并发症之一，据文献[6-7]报道，由于放射治疗导致的张口困难发生率为5.0%～58.5%。查阅文献总结原因如下：鼻咽癌患者放射治疗后张口困难的形成机制主要为放射性纤维化。由于颞颌关节和咀嚼肌受到射线的影响，发生退行性变，咀嚼肌受纤维化，严重时导致肌肉萎缩、颞颌关节关节僵化，最终引起颞颌关节功能障碍[8]，轻者表现出患者张口时，颞颌关节处发紧、疼痛，重者张口时门齿间距逐渐缩小，口齿不清，甚至牙关紧闭，严重影响患者进食[7，9]。

针对上述原因，检索到以下预防张口困难的护理方法：(1)文献[10]报道在放射治疗初期开始进行早期功能锻炼，患者能够有效维持张口度，在放射治疗开始前即对患者进行张口锻炼康复指导和健康教育，提高患者早期进行张口锻炼的意识；(2)指导患者正确进行张口锻炼的方法，能够有效减少张口困难的发生率及减轻其严重程度[11]。

据此制定的EBN方案为：及早进行张口锻炼，干预组从接受放射治疗的第1天就进行张口锻炼。措施:(1)每天进行张口锻炼，最大幅度张口持续5秒再闭嘴，然后进行咀嚼、鼓腮、微笑、屏气及发声运动练习，每天5～6次，每次5～15 min；(2)每天上、下排牙齿相互撞击，3～5次/天，每次30～40来回。(3)每日数次练习舌前伸、后缩、卷动等锻炼，同时进行颈部肌肉锻炼，如头颈向左右缓慢侧弯、旋转，每次10～15 min，幅度不宜过大。(4)沿肌纤维方向轻柔按摩颞颌关节处及周围组织，每天3～5次，每次5～15 min，若皮损要等创面痊愈后再按摩。

放射性皮炎是放射治疗常见的并发症之一，它与局部皮脂腺、毛孔、汗腺萎缩和血管通透性改变有关[12]。查阅文献总结原因如下：(1)放射治疗后皮肤萎缩变薄、软组织纤维化；(2)毛细血管扩张后发生放射性皮肤损伤，出现放射野皮肤瘙痒、红肿、干性脱皮、色素沉着，严重时出现湿性炎性反应、水泡、溃疡等反应；(3)在放射治疗的整个过程中，皮肤受损程度和照射剂量、照射野面积和照射源协同、叠加作用有关。

据此制定的EBN方案为保护放射野皮肤。(1)保持照射野皮肤清洁干燥；(2)穿棉质、柔软、吸水性强的上衣，用柔软的毛巾，勿用力擦洗照射部位；(3)用温水清洗放射野皮肤，禁用沐浴露、洗发水、肥皂等刺激性强的物品，禁用一切化妆品；(4)若照射野皮肤出现红斑、刺痒、脱屑等，严禁撕剥受损皮肤，禁止贴胶布，避免损伤皮肤，引起感染；以防抓伤；(5)避免冷热敷局部皮肤或使用刺激性药物，如碘伏、乙醇等；(6)避免照射野皮肤风吹和阳光暴晒。放射治疗皮肤反应的护理：(1)红斑：注意保护皮肤，让其自然消退；(2)干性皮炎：严密观察或用冰片滑石粉，外贴芦荟切片，或者外涂放射性皮肤保护剂；(3)湿性皮炎：采用暴露疗法：用生理盐水清洗干净，涂放射性皮肤保护剂；若面积稍大用生理盐水清洗干净，再涂抹清得佳凝胶，然后贴美皮康吸收性软聚硅酮泡沫敷料，根据皮炎发展状况每天护理1～2次。

放射性口腔黏膜损伤同为放射治疗期间最常见的副反应之一。病情严重者可伴有剧烈疼痛.影响进食，甚至中断放射治疗,而影响患者的治疗和疗效。查阅文献总结原因如下：(1)放射线引起黏膜血管损伤和微循环障碍，导致放射区域的微血管壁肿胀，血管壁变窄或堵塞，受损的部位供血较差，导致发生口腔黏膜炎[12]；(2)放射治疗后腮腺及唾液腺功能受抑制，唾液腺分泌唾液明显减少，口腔自洁能力显著下降[13]；(3)化疗的影响：同步放化疗患者在治疗上虽然有协同作用，但是不良反应却增加，口腔黏膜反应较重。

针对上述原因，检索到以下预口腔黏膜损伤的护理方法为做好口腔护理。

据此制定的EBN方案为：(1)Ⅰ度反应的口腔护理：指导患者保持口腔洁净，饭后用软毛刷双氟牙膏漱口、刷牙，勿食过硬、过冷、过热食物，进软食；戒烟酒，禁辛辣、刺激性食物；(2)Ⅱ度反应的口腔护理：根据患者口腔pH值选择合适的漱口液，每次含漱2 min，每天8～10次，并且口腔喷药常用消炎止痛药保护口腔黏膜；(3)Ⅲ度反应的口腔护理：Ⅲ度反应立即终止放射治疗，每天4次口腔护理，及时清除口腔内脓性分泌物，督促患者每天漱口8～10次，必要时静滴抗生素，补充如氨基酸、白蛋白等营养液，促进口腔溃疡的愈合。

3 结 果

3.1 两组放射治疗张口困难发生率情况比较

两组患者放射治疗3个月后张口困难发生率分别为44.3%和28.9%，Ⅲ级张口困难发生率分别为4.7%和1.1%(P<0.05)，表明循证护理干预能降低张口困难的发生率和发生程度(表1)。

表1两组鼻咽癌患者放射治疗张口困难发生率情况的比较(例，%)

组别n放疗治疗期间Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级合计放射治疗后3个月Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级合计观察组25817(6．7)00017(6．7)67(25．9)25(10．8)11(4．7)041(44．3)干预组23216(6．9)00016(6．9)45(17．4)19(7．3)3(1．1)067(28．9)χ2值2．67．9P>0．05<0．05

2.2 两组放射性口腔黏膜炎、放射性皮炎的发生情况比较

两组患者放射治疗期间口腔黏膜炎的发生率分别为72.5%和40.5%(P<0.01)，干预组未发生Ⅲ期口腔黏膜炎，放射治疗期间皮炎的发生率分别为70.0%和20.2%(P<0.01)，干预组未发生Ⅲ级皮炎。说明循证护理有效预防放射性口腔黏膜炎、放射性皮炎的发生率和发生程度。

表2两组鼻咽癌患者放射性口腔黏膜炎、皮炎发生率情况比较(例，%)

组别n口腔黏膜炎Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期合计放射性皮炎Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级合计观察组258115(44．6)73(28．3)4(1．6)0192(72．5)132(51．1)11(18．9)4(1．6)0147(70．0)干预组23278(33．6)16(6．9)0094(40．5)43(18．5)4(1．7)0047(20．2)χ2值11．633．9P<0．01<0．01

3 讨 论

鼻咽癌患者因放疗时间长、剂量大，常引起不同程度的皮肤损伤、黏膜受损、颈部纤维化，严重影响患者生活质量。EBN对可能存在的并发症进行有效的早期干预，减少鼻咽癌放射治疗后并发症的发生和发生的程度，提高了患者的康复效果，改善患者的生活质量。EBN以护理研究为依托，临床实践为指南，改变护士应用经验和直觉的行为。护士通过查阅文献，查找最佳护理方案，科学、系统的完成护理诊断、护理决策和护理实践，有利于提高护理质量。同时，EBN可通过标准化的、经济的护理服务提高患者的遵医行为。

本研究采用EBN方法对490例鼻咽癌放射治疗患者进行康复护理，通过查阅文献和临床观察，找出鼻咽癌放射治疗的主要并发症，总结并发症发生的主要原因，制定切实可行的护理方案。结果显示干预组张口困难、放射性黏膜炎、放射性皮肤炎的发生率和发生程度均明显低于常规组(P<0.05、0.01)，说明通过实施循证护理，寻找科学证据，制定有效的护理对策能预防鼻咽癌患者并发症的发生，提高患者的生活质量。在治疗中采取循证护理的方法解决患者的临床实际问题，为患者提供合理、经济、有效的护理，提高了护士解决问题的能力和临床思维能力，有利于肿瘤专科护士人才的培养。

[1] Chen CY，Han F，Zhao C，et al.Treatment results and late complications of 556 patients with locally advanced nasopharyngeal carcinoma treated with radiotherapy alone[J].Br J Radiol,2009,82 (978):452-458.

[2] Pauli N，Johnson J，Finizia C，et al.The incidence of truisms and long-term impact on health-related quality of life in patients with head and neck cancer[J].Acta Oncologica，2013，52(6):1137-1145.

[3] 王泓，冯迎儿．浅谈“循证”概念在护理健康教育中的应用[J].医学理论与实践，2003，16(2)：216-217.

[4] 殷蔚伯.肿瘤放射治疗学[M].第4版.北京:中国协和医科大学出版杜,2008:1-22.

[5] 刘翔宇，谌永毅，许湘华，等.循证护理在预防PICC置管后并发症中的应用[J].中华临床营养杂志，2013，10(21)：309-312.

[6] Scott B，Butterworth C，Lowe D，et al.Factors associated with restricted mouth opening and its relationship to health-related quality of life in patients attending a Maxillofacial Oncology clinic[J].Oral oncology，2008，44(5):430-438.

[7] Chen Y，Zhao C，Wang J，et al.Intensity-modulated radiation therapy reduces radiation-induced trismus in patients with nasopharyngeal carcinoma[J].Cancer，2011，117(13):2910-2916.

[8] 卓大宏.中国康复医学[M].北京:华夏出版社，2003:1476-1494.

[9] 尹正录，孟兆祥，林舜艳，等.康复训练联合针刺对鼻咽癌放射性损伤后张口困难及生活质量的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2012，34(8):618-620.

[10] 林月双，江锦芳，黄春叶，等.鼻咽癌患者放射治疗后张口困难危险因素的Logistic回归分析[J].中国实用护理杂志，2013，29(20):14-16.

[11] Kamstra JI，Roodenburg JL,Beurskens CH,et al.Thera bite exercises to treat truisms secondary to head and neck cancer[J].Support Care Cancer，2013，21(4):951-957 .

[12] 丁雪辉.鼻咽癌放射治疗致口腔黏膜反应的护理[J].当代护士:学术版,2006,(1):46-48.

[13] 张健华，林赛娥,张杨等.全程健康教育对鼻咽癌放射治疗后口腔黏膜反应的影响[J].护理学杂志,2005,20(7):51-52.

2095-1116(2014)05-0525-04

2014-05-27

湖南省科技厅项目(S2006S343)，2010年国家临床重点专科建设项目资助(2011-50).

王英，硕士研究生，主管护师，研究方向：头颈部肿瘤，E-mail：896128061@qq.com.通讯作者刘翔宇，博士研究生，副主任护师，硕士研究生导师，研究方向：临床护理，E-mail：979596459@qq.com.

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(此文编辑：朱雯霞)